盤芳瑜 李晶晶

【摘要】目的探討子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效。方法選擇2010年1月1日至2012年6月31日在我院婦科住院經(jīng)宮腔鏡息肉摘除術(shù)后并經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉患者100例，隨機(jī)分為兩組，曼月樂組和對(duì)照組各50例，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。結(jié)果單純宮腔鏡治療組（對(duì)照組）復(fù)發(fā)7例，術(shù)后加用曼月樂組無復(fù)發(fā)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），曼月樂組患者月經(jīng)量明顯減少。曼月樂組有1例因?yàn)椴灰?guī)則陰道流血取出。結(jié)論宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉療效確切，術(shù)后放置曼月樂能預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。不規(guī)則陰道流血是主要的不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜息肉；曼月樂

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.154文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0144-01

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EMP）是婦女最常見的子宮內(nèi)膜病變，是子宮異常出血和不孕癥的常見原因，可發(fā)生于青春期后的任何年齡女性，尤其是29-59歲婦女，有容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。由于無典型、恒定的癥狀，確切發(fā)生率難以估計(jì)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5.7-25%。對(duì)息肉的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)而有效的方法，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)（Tran cervical resection of polyp，TCRP）逐漸成為治療內(nèi)膜息肉的常規(guī)方法，但防止術(shù)后的復(fù)發(fā)卻未引起足夠的重視。如何降低內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，將會(huì)是臨床醫(yī)師需要解決的問題。本文旨在探討TCRP術(shù)后放置曼月樂對(duì)預(yù)防內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2010年1月1日至2012年6月31日在我科住院的子宮內(nèi)膜息肉患者100例，所有患者均行宮腔鏡息肉摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，年齡在28-55歲，中位年齡40歲，無生育要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)有生育要求者；②內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜增生癥或惡性病變的患者；③因操作原因，術(shù)中可疑未切除干凈者；④有血栓性疾病或有精神疾患的患者；⑤凝血功能障礙者；⑥合并有子宮肌瘤或子宮腺肌病者。

1.2方法將上述符合條件患者通過數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為兩組，曼月樂組和對(duì)照組各50例，兩組均手術(shù)經(jīng)過順利，兩組的年齡、孕產(chǎn)史、子宮大小及息肉個(gè)數(shù)經(jīng)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.1治療所以病例均在月經(jīng)干凈7天內(nèi)在全麻下行宮腔鏡檢查，經(jīng)宮腔鏡確認(rèn)子宮內(nèi)膜息肉的部位，大小和數(shù)量后，用單極電切環(huán)切下病灶，有月經(jīng)失調(diào)患者同時(shí)行診刮術(shù)，取得組織均送病理檢查。

曼月樂組：于宮腔鏡下息肉摘除手術(shù)后病理回報(bào)后或月經(jīng)干凈后第3-5天由專人放置曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，德國拜耳公司），嚴(yán)格按照操作指南放置，超聲監(jiān)測(cè)確定其位置正常。

對(duì)照組：患者宮腔鏡下息肉摘除術(shù)后不做特殊處理。

1.2.2觀察術(shù)后3、6、9、12、18月于月經(jīng)干凈3天后進(jìn)行隨訪，最短隨訪一年，若患者未定期隨訪，則電話通知要求患者回院隨訪。每次隨訪內(nèi)容：①婦科檢查；②經(jīng)陰道彩超檢查了解宮內(nèi)有無異?；芈暎⑷馐欠駨?fù)發(fā)；③月經(jīng)情況；④不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS軟件17.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，P值<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后隨訪情況平均隨訪30月（12-42月），至隨訪終點(diǎn)，曼月樂組3人失訪，對(duì)照組6人失訪。

2.2兩組復(fù)發(fā)情況曼月樂組無一例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有7例復(fù)發(fā)（7/46，15.22%），均經(jīng)再次診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢，術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后2-3年，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3月經(jīng)變化情況曼月樂組有30人月經(jīng)量較前明顯減少（30/46，65.22%），對(duì)照組術(shù)前有16人月經(jīng)量較前減少（16/44，36.37%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4不良反應(yīng)曼月樂組有3例在放置2、3月彩超提示環(huán)下移，嚴(yán)格無菌操作下用上環(huán)器將環(huán)重新放至正常位置，術(shù)后無不良反應(yīng)。有29例患者在放置曼月樂后的3-6月內(nèi)出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴樣流血，有1例因不規(guī)則陰道流血，自覺影響生活，強(qiáng)烈要求取環(huán)，于放置5月后取環(huán)。未發(fā)現(xiàn)其他明顯的副作用。

3討論

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp）是婦科常見的良性病變，是由子宮內(nèi)膜腺體局限性的增生形成突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，?？杀憩F(xiàn)為異常陰道流血，月經(jīng)失調(diào)或不孕。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)（Tran cervical resection of polyp，TCRP）是近是近年來開展的一項(xiàng)先進(jìn)的婦科診療手段，能直接觀察宮腔內(nèi)病變，在直視下切除內(nèi)膜息肉，并對(duì)有可疑病變的內(nèi)膜組織活檢，減少惡性病變的漏診率[1]，成為子宮內(nèi)膜息肉診斷及治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率較高，甚至可能癌變，故如何預(yù)防其復(fù)發(fā)及癌變成為臨床醫(yī)生即需解決的問題。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與復(fù)發(fā)與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，復(fù)發(fā)原因可能為體內(nèi)雌激素過高[2-3]，息肉本身及周圍內(nèi)膜處于增殖活力異常和過度增生狀態(tài)。曼月樂是是一種含有左炔諾孕酮（LNG）的新型宮內(nèi)節(jié)育器，主要部分是一T形支架，縱臂為獨(dú)特的含有左炔諾孕酮的激素儲(chǔ)存庫，可向?qū)m腔內(nèi)持續(xù)以20微克/24小時(shí)穩(wěn)定釋放，直接抑制子宮內(nèi)膜增殖，引起子宮內(nèi)膜腺體萎縮，并使內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化。從而對(duì)抗術(shù)后局部子宮內(nèi)膜處在高雌激素水平的環(huán)境，達(dá)到預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的目的。本研究顯示，宮腔鏡術(shù)后放置曼月樂組較對(duì)照組明顯降低了子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率。分析其原因即為曼月樂的孕激素抑制內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。有學(xué)者[4]研究發(fā)現(xiàn)服用三苯氧胺患者宮內(nèi)放置曼月樂，子宮內(nèi)膜息肉的形成減少，說明放置曼月樂對(duì)形成子宮內(nèi)膜息肉有一定的療效，與本文的研究結(jié)果一致。

曼月樂有其抑制內(nèi)膜增殖的作用，達(dá)到減少月經(jīng)量的作用，是治療特發(fā)性月經(jīng)過多的一線治療方法。放置曼月樂后3個(gè)月，經(jīng)量減少約85%，1年時(shí)減少約95%[5]。本研究曼月樂組有65.22%月經(jīng)量減少，因入組患者術(shù)前有部分無月經(jīng)量增多表現(xiàn)，故比率小于文獻(xiàn)報(bào)道。其釋放的孕激素在宮腔局部的濃度約是血液循環(huán)濃度的1000倍[5]，故其對(duì)卵巢功能無影響。放置曼月樂后，最初3-6個(gè)月，部分患者有陰道點(diǎn)滴流血現(xiàn)象，是因?yàn)樵诼聵肪植吭屑に刈饔孟?，子宮內(nèi)膜類似于妊娠早期蛻膜，可對(duì)血管造成損傷，導(dǎo)致異常出血[5]。但是總的出血量少，患者仍能耐受，本研究中只有1例患者因長期點(diǎn)滴出血而要求取環(huán)。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉的治療首選宮腔鏡手術(shù)，但手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能，而術(shù)后放置曼月樂可有效預(yù)地防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，副作用小，安全有效，依從性高。放置前做好相關(guān)宣傳工作，讓患者了解曼月樂的優(yōu)缺點(diǎn)，更能廣泛的應(yīng)用于臨床。本研究病例數(shù)不夠多，隨房時(shí)間不長，有待進(jìn)一步隨訪，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Rahimi S，Marani C，Renzi C，et al.Endometrial polyps and the risk of atypical hyperplasia on biopsies of unremarkable endometrium：a study on 694 patients with benign endometrial polyps[J].Int J Gynecol Pathol，2009，28（6）：522-528.

[2]王云麗.子宮內(nèi)膜息肉病因?qū)W及易患因素研究進(jìn)展[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2008，27（6）：370-374.

[3]Peng X，Li T，Xia E，et al.A comparison of oestrogen re-ceptor and progesterone receptor expression in endometrial polyps and endometrium of premenopausal women[J].J Obstet Gynecol，2009，29（4）：340-346.

[4]Gardner FJ，Konje JC，et al.Prevention of tamoxifen induced endometrial polpys using a levonorgestrel-releasing intrauterine system long-term follow-up of a randomized control trial[J].Gynecol Oncol，2009，114（3）：452-456.

[5]鄧姍，郎景和.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的臨床功用及相關(guān)基礎(chǔ)研究[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2004，31（5）：285-288.