姜景旭

【摘要】目的探討閉合性肝外傷的診治經(jīng)驗。方法回顧性分析我院2008年2月——2012年6月收治的38例閉合性肝外傷的臨床資料。結(jié)果12例保守治療均治愈；手術(shù)治療26例，24例治愈，1例死亡，1例自動出院。結(jié)論盡快明確診斷及采取合理的治療方案是降低閉合性肝外傷患者并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】閉合性肝外傷；治療；方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.175文章編號：1004-7484（2014）-01-0161-01

閉合性腹部損傷中，肝臟是較易累及的器官之一，約占腹部閉合性損傷的15%-20%。閉合性肝外傷臨床表現(xiàn)多樣、傷情隱匿、病情變化快、死亡率高，據(jù)文獻報道嚴重或合并多個臟器損傷的肝外傷死亡率可達30%-50%。我院2008年2月——2012年6月收治38例閉合性肝外傷，現(xiàn)將臨床診治體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例。男性26例，女性12例，年齡5-58歲，平均40歲。傷后12min-18h入院，平均6h。本組交通事故傷20例，高空墜落傷6例，刀刺傷5例，其它7例。合并顱腦傷7例，盆骨及四肢骨折6例，脾破裂5例，腸破裂3例，腎挫傷2例。損傷程度按美國外科創(chuàng)傷學(xué)會（AAST）分級，本組I級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，V級l例。

1.2治療方法38例入院時根據(jù)病史、臨床癥狀和體征作出初步診斷。全部病例都進行了診斷性腹腔穿刺，抽出不凝固血液31例，敏感性為81.6%。保守治療的12例患者依據(jù)B超或CT診斷，其中肝挫傷8例，肝包膜下血腫4例。手術(shù)治療的26例中單純性肝修補術(shù)13例，肝動脈結(jié)扎+清創(chuàng)縫合修補術(shù)5例，大網(wǎng)膜填塞+清創(chuàng)縫合修補術(shù)4例，清創(chuàng)性肝葉切除術(shù)2例，紗墊填塞術(shù)2例。所有手術(shù)病人均放置1-2根腹腔引流管，6例置T管引流。

2結(jié)果

38例患者治愈36例，死亡2例，治愈率94.7%，死亡率5.3%。1例死于失血性休克，1例死于術(shù)后多器官功能衰竭。治愈的36例患者中近期出現(xiàn)并發(fā)癥10例，發(fā)生率27.7%。發(fā)生膽瘺2例，膈下膿腫1例，術(shù)后肺部感染1例，腹腔感染2例，切口感染2例。均經(jīng)保守治愈出院。2例發(fā)生肝內(nèi)再出血，予以再次行肝不規(guī)則切除，恢復(fù)良好出院。

3討論

閉合性肝外傷傷情多較復(fù)雜，病情兇險，盡快明確診斷和及時合理治療是降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。肝外傷的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)，輔以診斷性腹腔穿刺和B超、CT檢查等。有下列情況可供診斷：①明確的腹部及肋骨外傷史；②右上腹或肝區(qū)疼痛；③有腹腔內(nèi)出血征象及休克表現(xiàn)；④有腹膜炎體征；⑤腹腔抽出不凝固血液，對肝破裂診斷有重要價值。若一次未抽出時，可轉(zhuǎn)變患者體位或穿刺部位再作穿刺。本組病例腹穿陽性81.6%；⑥B超和增強CT檢查仍是診斷和評估肝外傷程度的首先輔檢.對重癥創(chuàng)傷患者，在病史不明及其他檢查均無法進行時，宜首選腹腔穿刺檢查，因腹腔穿刺方法簡單、省時、易操作、陽性診斷率高，有較高的診斷價值?？梢员M快明確患者是否需行剖腹手術(shù)處理，對肝外傷出血的診斷有重要意義。

明確診斷后應(yīng)盡快確定治療方案，閉合性肝外傷治療分為保守治療和手術(shù)治療。明確保守治療的指征：①閉合性損傷，癥狀輕微，血流動力學(xué)穩(wěn)定；②無腹膜刺激征，入院后經(jīng)補液，生命體征很快穩(wěn)定；③CT或B超提示淺表裂傷或直徑小于3cm的肝內(nèi)或包膜下血腫，損傷分級在Ⅲ級以下；④無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷；⑤保守治療過程中，B超或CT監(jiān)測發(fā)現(xiàn)肝臟損傷已穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)。保守治療主要予以禁食、補液、抗炎、止血及嚴密檢測等措施。保守治療存在一定的風(fēng)險，注意在保守治療過程中，如病情惡化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、經(jīng)積極處理無好轉(zhuǎn)應(yīng)果斷改行手術(shù)治療。

肝破裂一旦確定需手術(shù)治療，術(shù)前準備越短越好，搶救休克與手術(shù)同步進行，必須爭分奪秒，迅速建立2條靜脈通道，采用以大量晶體和膠體或輸血的復(fù)蘇方法。對肝外傷施行手術(shù)，術(shù)式根據(jù)傷情而定。圍繞清創(chuàng)、徹底止血、消滅死腔、縫合創(chuàng)緣、充分引流等措施進行。

常見的手術(shù)方法有：①縫合法：限于I級和II級的淺表肝外傷，其優(yōu)點在于止血確定，創(chuàng)面整齊。有時可將大網(wǎng)膜、止血紗布及止血海綿填入創(chuàng)面后縫合止血。②填塞法：適用于大量輸血引起的凝血功能障礙；出血部位難以暴露，其它止血方法無效；血液動力學(xué)不穩(wěn)定；血源緊張或技術(shù)條件有限等。為防止拔除填塞物時再出血，將塑料膜或一層帶蒂大網(wǎng)膜墊在紗布和肝組織間，亦可減少拔除紗布后的繼發(fā)出血。一般在術(shù)后48-72h血液動力學(xué)穩(wěn)定，凝血機能正常后取出填塞物，以減少術(shù)后再出血或肝周膿腫的發(fā)生。③清創(chuàng)性肝切除術(shù)：亦稱不規(guī)則肝部分切除術(shù)。有文獻報道因規(guī)則性肝葉切除術(shù)后病死率為52.5%，明顯高于清創(chuàng)性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除由于操作復(fù)雜，失血多，手術(shù)時間長，病人術(shù)后恢復(fù)差。不規(guī)則性肝切除操作簡單，失血少，對病人打擊小，術(shù)后恢復(fù)較好。④肝動脈結(jié)扎術(shù)：亦為臨床上常應(yīng)用的方法。對于位于肝實質(zhì)內(nèi)較深位置的動脈破裂出血，難以直接從創(chuàng)口直視下結(jié)扎，中央型肝破裂、肝貫通傷等，或廣泛的肝包膜下血腫和肝切面彌漫性出血，選擇性結(jié)扎肝左或肝右動脈較結(jié)扎肝固有動脈更好。

對于手術(shù)病人應(yīng)加強術(shù)后處理：①保證腹腔引流通暢，最好負壓引流管引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染、腹腔感染和膿腫形成。②對嚴重肝外傷患者術(shù)后加強監(jiān)護，嚴密觀察心、肺、腎、腦，胃、肝功能變化，注意改善出血傾向，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，禁用對肝有害的藥物。③對嚴重肝損傷伴有合并傷患者，往往可誘發(fā)MODS發(fā)生，本組有1例死于MODS，必要時可早期應(yīng)用呼吸機，可適量給以糖皮質(zhì)激素和利尿劑，請相關(guān)科室會診。

參考文獻

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