劉桃

【摘要】目的探討宮內(nèi)節(jié)育器曼月樂環(huán)在治療子宮腺肌病中的臨床療效及副反應(yīng)。方法觀察38例子宮腺肌癥患者在放置曼月樂環(huán)前后月經(jīng)量、痛經(jīng)程度以及子宮體積的變化。結(jié)果子宮腺肌病患者在放置曼月樂環(huán)后痛經(jīng)程度顯著減輕（P<0.01），月經(jīng)量顯著減少（P<0.01），子宮體積相應(yīng)減?。ǖ町悷o顯著性）。結(jié)論曼月樂環(huán)對于治療子宮腺肌病有較好療效及較小的副作用。

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌癥；宮內(nèi)節(jié)育器；左炔諾孕酮

子宮腺肌癥是生育年齡婦女的一種常見而難治的疾病。該病藥物治療效果不佳，副作用大且依從性差；保守性手術(shù)后易復(fù)發(fā)；根治性手術(shù)對于年輕、希望保留生育功能的患者又無法接受。近年來應(yīng)用曼月樂節(jié)育環(huán)（左旋18-甲基炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，LNG—IUS）放置于子宮腺肌癥患者的宮腔內(nèi)，達(dá)到治療子宮腺肌癥、緩解癥狀的目的。我院采用曼月樂治療子宮腺肌癥已3年余，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料研究對象為2010年1至2011年12月期間于我院門診就診并診斷為子宮腺肌癥的患者38例，均已婚育，近期內(nèi)無妊娠計劃，年齡33-46歲，平均38.8歲。均有進行性加重的痛經(jīng)，其中月經(jīng)過多30例、輕度貧血18例，中度貧血7例，重度貧血3例，無明顯貧血10例，合并子宮肌瘤者不入組。所有患者肝腎功能、凝血功能正常，近期無激素應(yīng)用史，無高血壓、糖尿病等病史。

1.2方法經(jīng)檢查無放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證，向患者說明放置后可能出現(xiàn)的情況，患者知情同意后選擇在月經(jīng)周期第3-7天由受過專門培訓(xùn)的專人放置曼月樂（拜耳公司提供）。置宮內(nèi)節(jié)育器時，確定宮腔深度<9cm。放置后常規(guī)口服抗生素3天。

1.3觀察指標(biāo)放置曼月樂1、3、6、12個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次。由專人記錄患者的痛經(jīng)程度、月經(jīng)量及其他癥狀，同時行常規(guī)婦科檢查和彩超了解子宮大小情況。痛經(jīng)程度評分以口述評估法：0分（無痛），無疼痛；1分（輕度），疼痛可忍受，正常生活不受影響；2分（中度），疼痛可忍受，但要求使用鎮(zhèn)痛藥，正常生活不受影響；3分（重度），疼痛難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受嚴(yán)重影響。經(jīng)量：告知患者使用同一品牌及型號的衛(wèi)生巾，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更換，按使用衛(wèi)生巾的數(shù)量計算月經(jīng)量。子宮大小：彩超測得子宮體積的長、橫、前后徑3個徑線乘積計算子宮體積（cm）。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用（χ±s）表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1痛經(jīng)程度有1例患者因?qū)m頸松弛節(jié)育環(huán)丟失，1例在第1個月環(huán)下移取出，此2例不在觀察范圍內(nèi)，其余均隨訪滿12個月。在放置曼月樂環(huán)后1個月痛經(jīng)癥狀即緩解，放置3個月，痛經(jīng)評分較放置前均明顯下降（P<0.01）；放置6-12個月，痛經(jīng)程度顯著下降或消失（P<0.01），見表1。

2.2月經(jīng)量改變放置曼月樂環(huán)第1個月起月經(jīng)量就減少，3個月后月經(jīng)量明顯減少（P<0.01），見表1。

2.3子宮體積變化放置曼月樂環(huán)3-12個月后子宮體積較放置前縮小，盆腔檢查感子宮較前變軟，壓痛減輕或消失；但子宮體積與放置前差異無顯著性（P>0.05），見表1。

2.4不良反應(yīng)多為陰道不規(guī)則出血，本研究中大多數(shù)患者在放置后第1個月起出現(xiàn)不同程度的點滴出血，經(jīng)期延長，隨著時間延長，癥狀逐漸減輕好轉(zhuǎn)。4例患者放置后出現(xiàn)卵巢囊腫，觀察3個月后消失。此外7例分別出現(xiàn)痤瘡、乳房脹痛但可忍耐，3-5個月自然消失。所有患者未出現(xiàn)心煩、潮熱、出汗等雌激素低下的臨床表現(xiàn)。

3討論

子宮腺肌癥是一種雌激素依賴性疾病[1]。有報道子宮腺肌癥的異位內(nèi)膜和在位內(nèi)膜對性激素的同步反應(yīng)率達(dá)59.1%[2]。因此，抑制在位子宮內(nèi)膜的藥物對子宮腺肌癥治療應(yīng)有一定作用。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（Levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG—IUS）商品名為曼月樂，是一種“T”型宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)含總量52mg左炔諾孕酮（LNG）的儲庫（占重量的50%），外表面被覆聚二甲基硅氧烷膜，是調(diào)節(jié)LNG微量釋放的關(guān)鍵部位。曼月樂放入宮腔后，以20ug/d的恒定劑量釋放LNG，子宮內(nèi)膜局部藥物濃度是血循環(huán)藥物濃度的1000倍，推薦使用時限為5年。其作用機制為：子宮內(nèi)膜局部高濃度的LNG抑制子宮內(nèi)膜合成雌激素受體，使其對血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，抑制子宮內(nèi)膜生長、粘膜變薄、上皮萎縮和血管改變使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)；并通過對異位病灶中腺體和間質(zhì)細(xì)胞雌激素受體的降調(diào)節(jié)，阻斷雌激素的作用，引起異位病灶萎縮退化，內(nèi)膜周圍增生、肥大的平滑肌纖維萎縮，緩解內(nèi)膜異位癥相關(guān)癥狀如痛經(jīng)、月經(jīng)量多等[3]。

LNG—IUS的不良反應(yīng)主要是陰道點滴及不規(guī)則出血，可能與PR——前列腺素——白細(xì)胞浸潤及多種血管因子表達(dá)變化影響子宮內(nèi)膜血管生成有關(guān)[4]，3-6個月后會自行消失，一般不必治療。此外曼月樂中左炔諾酮有10%釋放入血[5]，故少數(shù)病例出現(xiàn)輕度體重增加、痤瘡、乳房脹痛。另有文獻報道，12%的婦女放置后出現(xiàn)卵巢囊腫，本研究發(fā)生率10%，在3個月后自行消失[6]，均無自覺癥狀，推測可能卵泡發(fā)育時血循環(huán)中LNG水平相對較高使部分患者排卵受抑制所致。

綜上所述，使用曼月樂節(jié)育環(huán)治療子宮腺肌癥經(jīng)量增多、痛經(jīng)有較好療效，且患者全身不良反應(yīng)輕，不造成微循環(huán)低激素狀態(tài)，具有可逆性及長效性。使用方法簡單方便，依從性良好，適合我們推廣使用。

參考文獻

[1]李琳，游柳嬋，莫帶弟，等.曼月樂治療子宮腺肌病臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（10）：1560-1561.

[2]洪穎，胡志沁，黃志勇，等.子宮腺肌病的激素受體免疫組化分析[J].中國實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13（3）：158.

[3]Critehley H.Endometrial effects of progestogens[J].Gynecol Forum，2003，8（11）：6-10.

[4]鄧姍，郎景和，冷金花，等.曼月樂對子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜增殖與凋亡的影響[J].生殖與避孕，2006，26（10）：589-592.

[5]鄧珊，郎景和.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的臨床應(yīng)用及相關(guān)基礎(chǔ)研究[J].國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2004，31（5）：285-287.

[6]Chi IC，F(xiàn)arr G.The non—contraceptive effects of the levonorgestrel releasing intrauterine deirve[J].Adv Contracept，1994，10（4）：271-285.