李書梅 陳璐 徐桂芝 劉娜 楊冬梅

【摘要】回顧分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）19例非計(jì)劃胃管重置病例，探討影響胃管非計(jì)劃脫管及重置的相關(guān)因素。提示護(hù)理人員需進(jìn)一步加強(qiáng)胃管留置期間管理，減少非計(jì)劃脫管發(fā)生，建立胃管重置評估小組，降低新生兒留置胃管的重置率。

【關(guān)鍵詞】新生兒；胃管；非計(jì)劃脫管；非計(jì)劃重置

胃管留置是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）常見的臨床護(hù)理操作，在胃管留置期間，有非計(jì)劃脫管現(xiàn)象發(fā)生，由于病情需要，大多數(shù)患兒重新插入胃管，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且反復(fù)插管會(huì)損傷鼻、咽及食管粘膜[1]，增加患兒痛苦，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。如何加強(qiáng)胃管留置管理，降低胃管非計(jì)劃重置，盡量減少對患兒不必要損害，是醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題。2011年1月1日至2012年12月31日我院NICU共有27例非計(jì)劃脫管病例，其中19例進(jìn)行了重新置管，通過分析影響胃管非計(jì)劃重置的相關(guān)因素，提出護(hù)理對策，降低胃管重置率。

1原因分析

1.1導(dǎo)致胃管非計(jì)劃脫管的風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1.1患兒自行拔管27例意外脫管中，患兒自行拔管為13例，占48.15%，為脫管的主要原因，多發(fā)生于患兒興奮、易激若、哭鬧時(shí)，由于新生兒無自主意識(shí)，還不能理解胃管脫落的危害性，同時(shí)NICU沒有家屬陪伴，所有治療操作及基礎(chǔ)護(hù)理都有護(hù)理人員完成，護(hù)理工作繁重瑣碎，稍有疏忽就可能導(dǎo)致患兒將胃管自行拔出，如缺血缺氧性腦病興奮期的患兒，意外拔管率較高。

1.1.2膠布固定松脫本調(diào)查顯示，由于固定胃管膠布松脫，導(dǎo)致胃管意外滑脫病例為11例，占40.74%。其中經(jīng)口留置胃管患兒有8例，明顯高于經(jīng)鼻置管的3例，可能與經(jīng)口置管不易固定[2]，患兒非營養(yǎng)性吸吮[3]帶管經(jīng)口奶嘴喂養(yǎng)易使膠布受潮，卷曲松脫，造成胃管脫出有關(guān)。

1.1.3胃管堵塞患兒在留置胃管期間，有3例由于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致管道意外堵塞的情況，占非計(jì)劃脫管11.11%。通過追蹤分析，發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生在管飼藥物后，可能與藥物粘稠，護(hù)理人員管飼后沖洗管道不徹底有關(guān)。另外1例胃管發(fā)生了反折沒有及時(shí)處理，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流堵塞。

1.2胃管非計(jì)劃重置的評估胃管意外脫管后，患兒是否確實(shí)需要重新置管，是否經(jīng)過認(rèn)真評估后才給予重新插管，是一個(gè)非常值得關(guān)注和探討的問題。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，由于無家屬陪伴，沒有家屬對重新插管提出異議，對于脫管的病例值班護(hù)士基本上給予及時(shí)重新置管，特別是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，有的年輕護(hù)士擔(dān)心領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)后批評，有的護(hù)士對自己工作行為欠思考，工作目標(biāo)只是為了完成工作任務(wù)，沒有考慮患兒的需求就給予重新插管，有可能人為造成胃管的非計(jì)劃重置。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，意外拔管后部分未重新插管的病人，不僅住院時(shí)間未延長，而且死亡率低于未發(fā)生意外拔管事件的病人。研究者認(rèn)為，這部分病人實(shí)際上已經(jīng)不需要依賴導(dǎo)管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時(shí)間[4]?？梢姡腹芤馔饷撀浜笫欠裰匦轮霉艿脑u估非常重要。

2護(hù)理對策

2.1加強(qiáng)胃管留置期間的管理，降低非計(jì)劃脫管發(fā)生率胃管在留置期間發(fā)生意外脫管是胃管非計(jì)劃重新置管的根本原因，減少非計(jì)劃脫管是降低胃管重置率的重要因素。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，提示護(hù)理人員在重癥監(jiān)護(hù)病房無家陪的環(huán)境下，更應(yīng)關(guān)注患兒非計(jì)劃脫管的護(hù)理問題，根據(jù)意外脫管的原因，設(shè)計(jì)針對性的護(hù)理措施。為防止患兒自行拔管，嚴(yán)密觀察患兒病情變化，增加巡視次數(shù)，對異常興奮的患兒及時(shí)告知醫(yī)師，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物或適當(dāng)?shù)闹w約束；對于由于膠布固定不牢導(dǎo)致胃管滑脫的現(xiàn)象，我們查閱了大量相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒合理經(jīng)鼻胃管、經(jīng)口胃管的固定方式，在固定方式統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，采用3M絲綢膠帶替代常規(guī)的醫(yī)用敷貼固定胃管，收到了較好的效果；針對管道堵塞問題，加強(qiáng)培訓(xùn)，責(zé)任到人，關(guān)注管飼喂養(yǎng)前后胃管沖洗細(xì)節(jié)，杜絕因工作疏忽引起的意外拔管。通過以上護(hù)理對策進(jìn)一步提升護(hù)理人員防范意識(shí)及判斷能力，對管道作出預(yù)見性評估，防患于未然，盡量減少非計(jì)劃性脫管的發(fā)生。

2.2建立胃管重置評估小組，避免人為因素導(dǎo)致的非計(jì)劃胃管重置哥倫比亞大學(xué)附屬斯坦福德醫(yī)院的一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，意外拔管后重新插管的病人不僅延長了住院時(shí)間，而且死亡率和感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未發(fā)生意外拔管的病人[4]?？梢姡腹芤馔饷撀浜?，應(yīng)根據(jù)患兒病情需要及營養(yǎng)需求，盡量減少重新插入胃管。針對上述現(xiàn)象，我們建立了胃管重置評估小組，成員包括患兒主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，當(dāng)患兒發(fā)生非計(jì)劃脫管后，值班護(hù)士不能自行重新置管，必須上報(bào)管理小組成員，管理小組認(rèn)真評估患兒病情需要，精確計(jì)算能量需求及液體出入量，謹(jǐn)慎決策是否需要重新置管，減少重新置管的盲目性。

參考文獻(xiàn)

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