章禾　劉奕　裴延平等

[摘要]目的：探討Er：YAG激光用于殘根保存修復(fù)前牙周手術(shù)處理的臨床效果。方法：采用Er：YAG激光對32顆已經(jīng)做過完善根管治療的殘根進(jìn)行修復(fù)前牙周手術(shù)，其中13顆行牙齦切除術(shù)、19顆行牙冠延長術(shù)，術(shù)后采用樁核及牙冠修復(fù)。修復(fù)后3、6個月進(jìn)行隨訪。結(jié)果：接受治療的患牙牙齦顏色、形態(tài)基本正常；修復(fù)體邊緣密合性良好。結(jié)論：應(yīng)用Er：YAG激光進(jìn)行牙周手術(shù)出血少、患者痛苦小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，提高了臨床殘根保存治療中牙周手術(shù)的效率，能夠取得可靠的修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]Er：YAG激光；義齒修復(fù)技術(shù)；牙齦切除術(shù)；牙冠延長術(shù)

[中途分類號]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）01-0059-03

在臨床對殘根進(jìn)行樁核及牙冠等固定義齒修復(fù)時，緊鄰患牙的齦乳頭經(jīng)常增生呈球狀或袖口狀，難以形成可以自潔的橋體齦端和有足夠強(qiáng)度的連接體，牙體組織缺損至齦下也是殘根修復(fù)中常見的問題，直接影響到修復(fù)的效果。因此，對增生的牙齦、缺損至齦下的殘根牙周組織進(jìn)行處理是非常必要的[1]。Er：YAG激光可高效切除口腔軟、硬組織，止血效果好，并且易于控制牙槽骨及牙齦切除后的形態(tài)。本研究中采用Er：YAG激光對臨床待修復(fù)殘根進(jìn)行牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù)，術(shù)后進(jìn)行樁核及牙冠等固定修復(fù)，并評價治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：28例患者中，男性17例，女性11例，年齡28～67歲，平均35歲，共32顆患牙。其中牙齦增生覆蓋部分根面的l3顆，牙根缺損至齦下（≤2mm）19顆，見表l。所有患者無系統(tǒng)性疾病，無手術(shù)禁忌證。患牙經(jīng)過完善的根管治療，經(jīng)常規(guī)X線牙片或錐形束CT檢查確定牙根長度和形態(tài)符合修復(fù)條件，根尖周無病變，患牙無松動，并接受系統(tǒng)的牙周基礎(chǔ)治療，牙周狀況良好。設(shè)備治療儀器采用Er：YAG激光治療儀（2940nm，斯洛文尼亞Fotona公司）。

1.2 治療方法

1.2.1 對牙齦增生覆蓋部分根面的13顆殘根，行阿替卡因（碧蘭）局部麻醉后用Er：YAG激光R14手機(jī)切除覆蓋到根面的牙齦并進(jìn)行牙齦成形（參數(shù)：LP模式，100MJ，10HZ，水、氣設(shè)置2），用牙周塞制劑暫封牙齦創(chuàng)面。常規(guī)牙周術(shù)后醫(yī)囑，1周后拆除塞治劑。術(shù)后4周進(jìn)行石英纖維樁及樹脂核或金屬樁核修復(fù)、全冠基牙預(yù)備，取模，完成義齒修復(fù)。

1.2.2 對牙根缺損至齦下（≤2mm）的19顆殘根，常規(guī)局部麻醉（同1.2.1）、探明斷端位于齦下的部位及深度，估計牙周軟、硬組織切除量，結(jié)合鄰牙及同名牙牙齦高度，設(shè)計手術(shù)后牙齦緣的位置，采用Er：YAG激光R14手機(jī)，沿設(shè)計位置行牙齦切除，齦瓣內(nèi)側(cè)修整，去除肉芽組織及根面殘余的牙周膜纖維，以防形成再附著，并進(jìn)行牙齦成形，術(shù)中注意盡量保留附著齦， 必要時采用根向復(fù)位（治療參數(shù)設(shè)置同1.2.1）。用牙齦分離器分離牙齦暴露牙槽骨邊緣，參數(shù)調(diào)節(jié)為骨切除模式（MSP模式，200mJ，30Hz，水設(shè)置6，氣設(shè)置4）沿殘牙牙槽骨邊緣用輕接觸方式，修整牙槽骨使牙根斷面至牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x為3～6mm，達(dá)到牙周生物學(xué)寬度的要求。修整骨外形，使之平滑并向鄰牙牙槽骨自然移行。修整齦瓣外形后復(fù)位放置牙周塞治劑。常規(guī)牙周術(shù)后醫(yī)囑，1周后拆除塞治劑。后牙術(shù)后6周后完成樁核及牙冠的制作，前牙美容區(qū)術(shù)后2個月進(jìn)行固定義齒修復(fù)。

1.3療效評價：修復(fù)后3個月、6個月檢查牙齦及修復(fù)體情況。檢查內(nèi)容包括修復(fù)體固位、邊緣密合度、牙齦顏色、探診出血情況、牙齦退縮、牙齒松動度等。

2 結(jié)果

應(yīng)用Er：YAG激光進(jìn)行牙齦切術(shù)或牙冠延長術(shù)的所有病例，術(shù)中出血少，視野清晰、操作簡便。術(shù)后所有殘根斷面完全暴露，無松動，修復(fù)能形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)，為制作良好的修復(fù)體創(chuàng)造了條件，修復(fù)后牙齦無炎癥表現(xiàn)。術(shù)后3個月，修復(fù)體固位良好，邊緣密合，牙齦顏色基本恢復(fù)正常，呈粉紅色，探診無明顯出血，牙齒松動度無變化。1例冠延長術(shù)后患牙牙齦有輕度炎癥。術(shù)后6個月，1例經(jīng)冠延長術(shù)的殘根修復(fù)后出現(xiàn)樁核松動現(xiàn)象。其余殘根牙齦及修復(fù)體檢查均未見異常。

3 討論

暴露合適的臨床冠以預(yù)防冠邊緣進(jìn)入生物學(xué)寬度區(qū)域是殘根保留修復(fù)治療得以成功的關(guān)鍵。以樁核及牙冠修復(fù)殘根殘冠，在所預(yù)備肩臺的冠向至少延伸1mm牙本質(zhì)，并預(yù)備成平行狀，由全冠的金屬領(lǐng)圈360°包繞，以提高無髓牙的抗力，稱為牙本質(zhì)肩領(lǐng)效應(yīng)（Ferrule Effect） [2]。本研究中，采用Er：YAG激光進(jìn)行齦切術(shù)或冠延長術(shù)后均能夠充分暴露殘根斷面，有利于形成良好的修復(fù)體邊緣形態(tài)，改善修復(fù)體與根面的密合度，減少懸突發(fā)生的幾率，降低菌斑的附著和牙周組織的感染。為樁核的肩領(lǐng)預(yù)備和制取印模打下良好的基礎(chǔ)。良好的牙齦狀態(tài)可以改善基牙預(yù)備和取模操作的質(zhì)量，進(jìn)而從根本上保證完成后修復(fù)體的邊緣密合性，而良好的邊緣密合性也有利于牙齦牙周組織的健康，保證良好的遠(yuǎn)期修復(fù)效果。對于殘根斷面在齦下3mm以上的病例，則應(yīng)根據(jù)牙根長度和牙周健康綜合評估是否保存修復(fù)。

采用傳統(tǒng)手術(shù)方法切除牙周軟、硬組織，術(shù)中常伴有較多的出血，尤其是殘根周圍的牙齦組織常常伴有不同程度的牙齦炎癥，手術(shù)刀片切割后出血更為嚴(yán)重，這將直接影響牙齦切除量的控制和切除后牙齦形態(tài)的調(diào)整。由于術(shù)區(qū)出血多，放置塞制劑后，經(jīng)常由于有大量的血液干擾而導(dǎo)致塞制劑脫落，牙齦再次增生，需重新進(jìn)行齦切。這樣即大量占用臨床時間，又增加患者就診次數(shù)和痛苦。

Er：YAG激光是一種固態(tài)激光，波長2940nm，位于紅外線區(qū)，接近水和羥基磷灰石對紅外線的吸收峰值，能切割牙體硬組織、骨組織及軟組織。其作用過程都有水的參與，組織受激光輻射時，激光影響的區(qū)域只集中在幾微米厚的表層，水吸收激光能量后產(chǎn)生光電解效應(yīng)使水溫急劇升高，該薄層受輻射區(qū)域內(nèi)部壓力增大，直至超出組織承受強(qiáng)度，過熱的水分突然蒸發(fā)，同時將組織碎片離斷，完成組織切割[3-4]。 Er：YAG可以安全、精確、快速地切割口腔軟、硬組織，不會引起鄰近組織溫度的升高，對牙髓、牙周組織無不良影響。具有手術(shù)操作時間短、無振動、術(shù)中出血少、視野清晰、術(shù)后組織疼痛腫脹反應(yīng)輕、恢復(fù)快、減小患者的恐懼、疼痛，降低交叉感染等優(yōu)點，易于臨床操作和患者的接受。尤其是Er：YAG激光利于術(shù)中控制和調(diào)整牙齦形態(tài)，形成有利于后期修復(fù)的牙齦外形。通過修復(fù)后的隨診觀察可以看到，修復(fù)后3、6個月，修復(fù)體邊緣密合性好。牙齦的色、形、質(zhì)基本正常，探診無明顯出血，牙周健康，這表明修復(fù)前的治療是成功的。

本研究中有l(wèi)例殘根修復(fù)后出現(xiàn)牙齦輕度炎癥，經(jīng)檢查系全冠粘接劑未清除徹底所致，予齦下刮治后牙齦炎癥消失。1例殘根修復(fù)后出現(xiàn)樁核松動的病例，經(jīng)檢查系根管壁繼發(fā)齲壞，予重行根管預(yù)備和制作修復(fù)體。提示在殘根保留修復(fù)的全程治療中術(shù)切要注意每一步驟的操作，以免造成殘根保留修復(fù)的失敗，給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。修復(fù)體的制作應(yīng)在術(shù)后4～8周進(jìn)行[5]，如過早修復(fù)往往會干擾組織的正常愈合，并在組織充分愈合后導(dǎo)致修復(fù)體邊緣的暴露，影響美觀。前牙牙齦處理應(yīng)遵循牙齦的生理外形，注意中切牙、側(cè)切牙、尖牙的不同齦緣高度[6]，并作相應(yīng)的修正，使處理后的牙齦與相鄰的牙齦自然延伸，不可有明顯的懸殊，否則修復(fù)后亦會影響美觀。

隨著殘根保存和修復(fù)的廣泛開展，根周牙齦和牙周組織的健康，以及修復(fù)體的遠(yuǎn)期療效是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題[7]，Er：YAG激光的應(yīng)用有助于提高臨床修復(fù)治療的效率，獲得良好的遠(yuǎn)期修復(fù)效果。

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[收稿日期]2013-10-20 [修回日期]2013-11-25

編輯/何志斌