李玲　吳國平

[摘要]目的：探討封閉負壓吸引（VSD）技術及其相應的護理干預措施對慢性難愈性創(chuàng)面的影響。方法：60例慢性難愈性創(chuàng)面患者隨機分為實驗組和對照組，各30例，實驗組使用 VSD技術進行治療并給予相應的護理干預，對照組常規(guī)換藥治療及護理措施；比較兩組患者治療前（T1）、治療后3天（T2），治療后7天（T3）的心理焦慮情況，更換床單次數(shù)、換藥次數(shù)，創(chuàng)面愈合率等指標。結果：實驗組治療后7天患者的心理狀態(tài)、創(chuàng)面愈合率、感染控制、住院時間及費用等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：封閉負壓吸引技術在慢性難愈性創(chuàng)面治療過程中，可以減輕患者的痛苦及焦慮狀況，縮短病程，減輕經濟負擔，減少醫(yī)務人員工作量。

[關鍵詞]封閉負壓吸引技術；護理干預；難治性創(chuàng)面

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）01-0019-03

在臨床工作中經會常遇到久治不愈的難治性創(chuàng)面，長期以來都采用清創(chuàng)，常規(guī)換藥，待肉芽生長良好后再植皮封閉創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法，但存在療效不佳、病人痛苦、治療時間長、醫(yī)護人員工作量大、創(chuàng)面易感染等問題，而且長久的治療也給患者帶來了巨大的精神負擔。如何加速創(chuàng)面修復一直是臨床醫(yī)護研究的熱點。2010年10月～2012年1月，我科采用封閉負壓引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）治療慢性難愈性創(chuàng)面，并給予相應的護理干預措施，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2010年l0月至2012年1月期間，我科共收治60例慢性難愈性創(chuàng)面患者，將其隨機分為對照組和實驗組，各30例，所有病例均除外合并重要臟器功能障礙，全身性感染，妊娠，創(chuàng)面活動性出血等。對照組男21例，女9例，年齡16～47歲，平均年齡28.3±6.4歲，創(chuàng)面大?。?.4±1.0）cm×（7.8±1.3）cm；實驗組男17例，女13例，年齡l5～45歲，平均27.6±6.1歲，創(chuàng)面大小（5.7±1.1）cm×（8.2±1.5）cm。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面情況無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法：兩組患者入院后均先行清創(chuàng)消毒，并取創(chuàng)面膿性分泌物行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

1.2.1 實驗組（VSD組）

1.2.1.1 治療：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血，盡量清除異物和缺血失活及壞死的肌肉、肌腱、骨等組織，敞開所有死腔。防止因清創(chuàng)不徹底而導致的壞死組織及粘稠分泌物堵塞VSD泡沫海綿和引流管。根據患者創(chuàng)面體創(chuàng)面的大小、形態(tài)和深度，裁剪泡沫海綿，使之與創(chuàng)面匹配并分區(qū)、分層填滿間隙，避免死腔積液，然后用半透膜粘貼，嚴格密封整個創(chuàng)面與硅膠引流管，連接負壓。應注意保持負壓腔的密閉，持續(xù)負壓吸引，負壓值維持在200～600mmHg，及時處理阻塞、漏氣等情況，感染創(chuàng)面可同時用敏感抗生素沖洗，6～8天后更換VSD薄膜，繼續(xù)負壓引流，直至肉芽生長良好為止。

1.2.1.2 護理措施：①心理干預：向患者介紹VSD、說明使用時注意事項，幫助其解決心理困擾，加強對治療的信心；②VSD維護：主要是觀察有無漏氣，負壓是否太大導致疼痛，引流液的性狀等；③基礎護理：保持病人皮膚及床單的清潔，觀察患者的舒適性，疼痛及疼痛程度等。

1.2.2 對照組（常規(guī)組）

1.2.2.1 治療：常規(guī)換藥組入院時創(chuàng)面處理同VSD組，以后視創(chuàng)面情況1～3天更換敷料一次，較深、較大創(chuàng)面放置引流條，感染性創(chuàng)面用敏感抗生素抗炎，每6～8天行病原學檢查及藥敏試驗一次。

1.2.2.2 護理措施：①心理干預：向患者講解疾病的病因病程及治療方法和愈合效果，讓患者充分了解病情及治療。介紹治療過程中患者需注意配合的事項，讓患者知道情緒、飲食等對創(chuàng)面愈合的影響。盡量減少患者的恐懼和焦慮，加強患者對治療的信心；②創(chuàng)面護理：觀察創(chuàng)面敷料是否干燥，了解創(chuàng)面滲出情況，創(chuàng)面是否有異味，是否腫脹等；③基礎護理：保持病人皮膚及床單的清潔，觀察患者的舒適性，疼痛及疼痛程度等。

1.3 觀察指標：比較兩組患者治療前（T1）、治療后3天（T2），治療后7天（T3）的心理焦慮情況，采用焦慮自評量表（SAS）：由20個陳述句和相應問題條目組成，問卷采用患者口答護士代填的方式，20min內完成，結果按4級評分法轉換為標準分。根據情緒評定手冊，焦慮>89為重度，70～88為中度，51～69為輕度，50為無焦慮；記錄至創(chuàng)面愈合的換藥次數(shù)、更換床單次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 焦慮狀況（見表1）：兩組患者在治療前焦慮程度相當，無明顯差異。治療3天后，兩組患者的焦慮程度均改善，提示對治療充滿信心，但實驗組患者的焦慮程度明顯低于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。治療7天后，實驗組患者的焦慮程度進一步減低，但對照組患者的焦慮卻逐漸升高，兩組患者的焦慮值差異顯著（P<0.01）。

2.2 其他觀察指標（見表2）

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面的治療一直是個難題，而且其發(fā)生率逐年增高。創(chuàng)面愈合過程是一個復雜的過程，雖然急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面都要經歷修復過程，但是慢性創(chuàng)面形成是愈合過程中一個或多個修復因素受損或延遲所致。影響創(chuàng)面愈合的因素可分為兩類，創(chuàng)面局部因素和全身因素，局部因素包括：創(chuàng)面壞死組織、異物存留，創(chuàng)面干燥，創(chuàng)面由于大小便失禁浸漬污染，經常性機械性損傷刺激創(chuàng)面，使用具有細胞毒性作用藥物作用創(chuàng)面等；全身因素包括：營養(yǎng)狀態(tài)、血氧含量、年齡、機體免疫狀態(tài)、感染控制程度、患者心理狀態(tài)、合并癥的出現(xiàn)與否。其中任何因素都可以導致創(chuàng)面愈合延遲。慢性創(chuàng)面的治療方法很多，如：超聲、高壓氧、電刺激等，雖然初步證實這些方法能加強創(chuàng)面愈合，但并不都是行之有效，急需新的有效的治療方法應用于臨床實踐。Fleischmann在1993年提出將傳統(tǒng)的負壓引流與現(xiàn)代封閉性敷料相結合的新型療法，并用它治療開放性骨折創(chuàng)面，獲得了成功[1]。裘華德[2]將負壓吸引技術應用于普通外科，取得了良好的療效。近年臨床應用表明，VSD技術是一種促進創(chuàng)面愈合的有效手段，治療急慢性創(chuàng)面包括壓力性潰瘍、下肢潰瘍、急性創(chuàng)傷、皮片移植、撕裂傷等尤其在處理一些慢性、難愈性創(chuàng)面方面更具有明顯的優(yōu)點。

3.1 筆者的結果表明，采用VSD技術能減輕患者痛苦，減輕病人的心理負擔。主要原因是：①患者能及時了解創(chuàng)面情況：VSD透明薄膜使創(chuàng)面及周圍皮膚情況易于觀察，因此負壓吸引比傳統(tǒng)換藥更能及時了解創(chuàng)面情況，早發(fā)現(xiàn)問題早作處理，患者對創(chuàng)面好轉的情況隨時都了解，心理踏實；②應用VSD技術，通過將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介。應用半透膜密封創(chuàng)面。全創(chuàng)面進行持續(xù)負壓引流，通過改善局部血運。刺激肉芽組織生長：及時清除創(chuàng)面滲出物，控制感染；并使創(chuàng)面與外界隔絕，避免醫(yī)源性感染與交叉感染發(fā)生：減少換藥的次數(shù)，減少了患者搬動的次數(shù)，既減輕了醫(yī)護人員工作量也減輕了患者醫(yī)療費用和患者的痛苦，很大程度上緩解了患者各種因素引起的心理壓力。

3.2 VSD技術治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥組。主要是因為VSD有以下作用：①改善創(chuàng)面血液循環(huán)。負壓作用下，創(chuàng)面組織液被吸引出體外，減輕了組織水腫和毛細血管損傷，小血管后負荷降低，創(chuàng)面血流量增加，傷口處血流量增加，局部氧分壓及乳酸水平也增加，又可促進傷口的愈合[3]；②產生的機械應力可促進修復細胞增殖，加速創(chuàng)面肉芽組織生長?？赡苁怯捎谪搲菏狗罅吓c創(chuàng)面之間產生的機械力促進組織擴張膨脹，刺激血管再生，增強細胞分裂能力，從而促進肉芽組織形成[4-5]；③可有效引流炎性滲液，減輕創(chuàng)面組織水腫，減少感染率。和傳統(tǒng)的換藥引流條比較，封閉式負壓引流使引流效力增大，引流范圍規(guī)范均勻，由于負壓吸引及時徹底清除創(chuàng)面及腔隙內的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，從而減少細菌存活、繁殖的培養(yǎng)基；敷料中的負壓環(huán)境，可以使體液向敷料中滲出，形成由創(chuàng)面向敷料的緩慢液體流動，這可能也不利于細菌向創(chuàng)面內侵襲；換藥次數(shù)的減少，也減少了創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸的機會，降低了院內感染率。同時，透明膜還有利于創(chuàng)面的觀察，它可以避免傷口神經末梢暴露而發(fā)生壞死[6]；④ 促進壞死組織和細菌清除，還能降低創(chuàng)面中免疫蛋白酶活性，增加纖維連結蛋白量。封閉式負壓吸引有助于及時清除壞死組織，促使機體分泌纖溶蛋白激活物，創(chuàng)面內纖維蛋白溶解，膠原組織增生，從而加速了慢性創(chuàng)面的愈合[5]。本組病例中VSD組創(chuàng)面肉芽生成明顯快于常規(guī)組，且肉芽新鮮、紅潤、不易出現(xiàn)水腫、老化等現(xiàn)象。

VSD技術防止創(chuàng)面污染，可以有效避免交叉感染，負壓作用能使引流區(qū)創(chuàng)面內滲液等達“零聚積”。達到“零聚積”，保持有效及持續(xù)負壓是負壓封閉引流治療成敗的關鍵，因此我們必須嚴密觀察負壓源的負壓力是否在規(guī)定的范圍內，VSD 材料是否塌陷，引流管管形是否存在以及引流液的性狀，保證有效引流，提高治療效果[3]。此外，我們必須重視患者的自身感受，多與患者溝通交流，了解患者的心理狀況，解除他們的思想負擔，使他們能更好地配合治療。必須做好護理引流管妥善固定，防止折疊、扭曲、受壓、脫出，并向患者做好注意事項的宣教指導。

[參考文獻]

[1]Fleischmann W，Becker U，Bischof M，et a1.Vacuum sealing indication technique and results [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，1995，5（1）：37-40.

[2]裘華德，王彥峰，李漢民.負壓封閉引流技術[M ].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：3-32.

[3]Lindstedt S， Malmsjo M， Ingemansson R. Blood flow changesinnor malandischemicmyo cardium during topically applied negativepressure [J].Ann Thorac Surg，2007，84（2）：568-573.

[4]Morykwas MJ，Simpson J，Punger K，et a1.Vacuum-assisted closure： state of basicresearch and physiologic foundation [J].Plast Reconstr Surg，2006，117（7）：121S-126S.

[5]Penn E，Payment S. Management of adehiscedab dominal wound with VAC therapy [J]. Br J Nurs，2004，13（4）：194-201.

[6]倪花，周水鑫.負壓封閉引流（VSD）治療四肢開放性損傷的護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（ 29）：107-108.

[收稿日期]2013-10-14 [修回日期]2013-11-08

編輯/張惠娟