查選平　林勇　呂炎等

[摘要]目的：改進(jìn)傳統(tǒng)的腋窩瘢痕攣縮畸形植皮術(shù)后包扎技術(shù)。方法：分析腋窩形態(tài)結(jié)構(gòu)的特殊性而對(duì)基于普通彈性繃帶的傳統(tǒng)“8”字包扎技術(shù)進(jìn)行2方面改進(jìn)：①加一段彈性繃帶在腋下水平纏繞胸、背部一圈，而使腋窩內(nèi)側(cè)壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外側(cè)、腋窩前、下、后側(cè)用7號(hào)絲線(xiàn)將繃帶相鄰邊緣縫扎固定一起，形成全腋窩彈性加壓包扎法，并將此法用于13例（16側(cè)）腋窩因廣泛瘢痕增生并攣縮或粘連畸形而進(jìn)行全厚皮片移植的患者。結(jié)果：手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)血腫及皮片壞死發(fā)生，畸形改善明星，每次包扎后可維持7天不松散。全腋窩彈性加壓包扎法使對(duì)術(shù)區(qū)包扎達(dá)到全方位、長(zhǎng)久牢靠。結(jié)論：基于對(duì)腋窩結(jié)構(gòu)特殊性而新創(chuàng)的全腋窩彈性加壓包扎法牢固可靠，其用于腋窩植皮包扎預(yù)防皮片壞死效果確切有效。

[關(guān)鍵詞]腋窩；瘢痕攣縮；包扎；彈性繃帶；皮片移植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.74+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）01-0015-04

肩關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)，也是活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。腋部深度燒（燙）傷易形成瘢痕增生攣縮或粘連畸形，將造成肩關(guān)節(jié)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙而影響上肢的功能，給患者生活、工作帶來(lái)不便，需要盡早處理[1]。如瘢痕增生攣縮已經(jīng)形成，單憑牽拉和鍛煉也僅能減輕畸形的程度，手術(shù)治療是必不可少的環(huán)節(jié)[2]。其首選皮瓣進(jìn)行修復(fù)[3]，但當(dāng)腋部及其周?chē)募绮?、胸壁和上臂均有片狀增生瘢痕，無(wú)或極少有正常皮膚時(shí)，難以形成皮瓣或皮瓣過(guò)小不足以覆蓋松解攣縮后的創(chuàng)面，且非條索狀或蹼狀瘢痕時(shí)，宜行全厚皮片移植修復(fù)[4]。但因腋部形態(tài)很不規(guī)則而難于包扎，以及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致包扎范圍不夠或逐漸移位、松散，達(dá)不到有效壓迫，以及瘢痕松解后所形成的創(chuàng)面多不平整，部分缺損深而凹陷，用皮片移植修復(fù)，不易加壓固定，容易因皮下積血而造成移植皮片壞死[5]。為此，筆者新創(chuàng)全腋窩彈性加壓包扎法（圖1～4），用于腋臭手術(shù)后包扎取得良好效果[6]。本組將其用于腋部植皮包扎，亦顯示其預(yù)防血腫和皮片壞死效果確切，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：2007年1月～2013年10月收治腋窩及其周?chē)鷱V泛瘢痕進(jìn)行全厚皮片移植共13例，男7例，女6例。年齡3～53歲，平均24歲，火焰燒傷4例，電燒傷2例，熱液燙傷7例。3例為雙側(cè)腋部瘢痕。整復(fù)時(shí)間距受傷愈合時(shí)間平均為11個(gè)月（2個(gè)月～3年）。術(shù)前均行壓迫、藥物等抗疤治療，及牽拉等理療，效果不佳。植皮術(shù)后均采用全腋窩彈性加壓包扎法。

1.2手術(shù)方法：術(shù)前反復(fù)清洗腋窩及周?chē)：?，確保無(wú)污物殘留。若腋窩周?chē)：塾邪椓鸦驖儯逑赐鈶?yīng)濕敷創(chuàng)面不少于3天。平臥位，腫脹局麻或全麻，先橫行切開(kāi)腋窩瘢痕，邊切邊外展肩關(guān)節(jié)，直至其外展幅度達(dá)正常（圖5、6）。一般要切至瘢痕下正常組織。再以該橫切口為標(biāo)志，視供皮區(qū)范圍大小，盡量切除所有影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的瘢痕，邊緣修成鋸齒狀。為使瘢痕切除后創(chuàng)面平整，避免因深淺不一導(dǎo)致植皮壞死，在切疤及松解粘連過(guò)程中，不用止血鉗或剪刀等插入分離，而是直接用手術(shù)刀由淺入深逐層切開(kāi)瘢痕至正常組織達(dá)到充分松解攣縮或粘連，再沿瘢痕與正常組織交界層面切除瘢痕。術(shù)中要避免損傷腋窩的血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱。同時(shí)也要時(shí)刻觀察患肢末梢血運(yùn)，避免過(guò)度外展?fàn)坷竸?dòng)脈及伴行靜脈而影響血運(yùn)。否則應(yīng)分次手術(shù)。徹底止血，創(chuàng)面用取于身體其它部位的全厚皮片覆蓋（圖7）。如創(chuàng)面過(guò)大，可用2塊以上皮片拼接移植，但皮片的縫合線(xiàn)應(yīng)橫向或斜向或成鋸齒狀。邊緣均用3-0單絲錦綸線(xiàn)間斷縫合，打紗布釘縫合固定皮片，間距均約1cm，其間空隙填塞碎紗布（圖8）。

1.3全腋窩彈性加壓包扎法：術(shù)畢，按圖（圖8～11）所示，首先用碎紗再用數(shù)塊小紗布填塞腋窩并壓實(shí)，其外敷一整塊大紗布，用膠帶垂直于腋中線(xiàn)的方向固定3道，然后讓患者下床端坐，雙手叉腰且勿聳肩，用普通彈性繃帶（寬10cm×長(zhǎng)450cm）按“8”字包扎（一側(cè)纏繞3圈），首尾打結(jié)。根據(jù)患者上肢所承受的壓力及筆者的經(jīng)驗(yàn)，包扎張力要適度，以防影響患者上肢靜脈及淋巴液回流引起的雙上肢水腫，一般中等身材一根剛夠，若一根不夠可另加接一段繃帶。再用一段此種繃帶在腋下水平纏繞胸、背部一圈。在肩峰、上臂上端外側(cè)、腋窩前、下、后側(cè)用7號(hào)絲線(xiàn)將繃帶邊緣結(jié)扎固定，預(yù)防松脫。這樣整個(gè)腋窩完全被連結(jié)成一體的彈性繃帶包饒而牢靠，雖然肩關(guān)節(jié)仍需制動(dòng)，但不需十分嚴(yán)格，除上肢不可上舉過(guò)肩外，可自由活動(dòng)肘、腕、手關(guān)節(jié)，提高術(shù)后的舒適度。術(shù)后主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)術(shù)區(qū)疼痛變化，以及查看腋窩周?chē)つw有無(wú)瘀紫來(lái)判斷有無(wú)血腫。若無(wú)血腫，則第7天打開(kāi)包扎，查看愈合情況，不拆線(xiàn)不去除紗布釘，更換其余紗布，重新按上述方法包扎，但壓力可適當(dāng)減小，術(shù)后第14天打開(kāi)包扎，拆除切口縫線(xiàn)及紗布釘。

2 結(jié)果

筆者對(duì)13例16側(cè)腋窩及其周?chē)袕V泛瘢痕，難以形成皮瓣，且非條索狀或蹼狀瘢痕的患者進(jìn)行整復(fù)，切開(kāi)或切除瘢痕，松解攣縮后創(chuàng)面行全厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后均應(yīng)用全腋窩彈性加壓包扎法包扎。每次包扎后至少可維持7天不松散，無(wú)血腫發(fā)生。手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)皮片壞死（圖12）。隨訪時(shí)間平均1.2（0.3～4）年。根據(jù)功能及外形將療效分為三級(jí)[7]：①優(yōu)，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，能夠正常外展及上舉，活動(dòng)不受限；②良，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，外展接近90°，上舉輕微受限；③差，術(shù)后效果欠佳，外展及上舉均不滿(mǎn)意，外展小于60°，甚至部分移植皮片或皮瓣壞死。本組優(yōu)12側(cè)，良3側(cè)，差1側(cè)，優(yōu)良率93.8%。差的為早期病例，是因?yàn)檫吘変忼X偏小，愈合后逐漸變成直線(xiàn)攣縮。經(jīng)重新植皮加大鋸齒后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。全腋窩彈性加壓包扎法使對(duì)術(shù)區(qū)包扎達(dá)到全方位、確切有效、長(zhǎng)久牢靠，提高腋窩皮片移植存活率。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)，也是活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。腋部深度燒（燙）傷易形成瘢痕增生攣縮或粘連畸形，將造成肩關(guān)節(jié)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙而影響上肢的功能，給患者生活、工作帶來(lái)不便，需要盡早處理。如瘢痕增生攣縮或粘連已經(jīng)形成，單憑牽拉和鍛煉也僅能減輕畸形的程度，手術(shù)治療是必不可少的方法。其首選皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但當(dāng)腋部及其周?chē)募绮俊⑿乇诤蜕媳劬衅瑺钤錾：?，無(wú)或極少有正常皮膚時(shí)，難以形成皮瓣或皮瓣過(guò)小不足以覆蓋松解攣縮后的創(chuàng)面，且非條索狀或蹼狀瘢痕時(shí)，可行皮片移植修復(fù)。有中厚或全厚皮片可供選擇。前者成活后彈性差，又將出現(xiàn)晚期收縮。后者若成活則彈性較好，不易出現(xiàn)晚期收縮。

游離植皮手術(shù)并不復(fù)雜，但手術(shù)完成后的加壓包扎十分重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。既往腋窩皮片移植術(shù)后常采用打包加壓包扎，石膏托外固定肩關(guān)節(jié)外展略小于90°[4，8]。但臨床實(shí)踐表明，因腋窩形態(tài)的不規(guī)則造成打包加壓包扎難以操作，若其外不另加彈性加壓則其壓迫效果不確實(shí)。而基于寬膠布、普通紗布繃帶、普通彈性繃帶、自粘彈性繃帶的單腋窩包扎或雙腋窩的“8”字包扎等多種方法用于為打包加壓包扎提供外加壓力。但也因腋部特殊的形態(tài)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成此類(lèi)方法不理想（圖1、2）。

腋窩由1頂及前、后、內(nèi)、外側(cè)4壁構(gòu)成，形狀極不規(guī)則形成凹凸不平而難于包扎，常導(dǎo)致包扎范圍不夠（往往是內(nèi)側(cè)壁未包扎到）；以及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致敷料逐漸移位、松散、掉落，達(dá)不到有效固定皮片和壓迫預(yù)防血腫，常出現(xiàn)皮片壞死，嚴(yán)重影響手術(shù)效果?；谏鲜龇治?，筆者摒棄傳統(tǒng)的打包加壓包扎法，而是在常用的“8”字包扎法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，用普通彈性繃帶形成全腋窩彈性加壓包扎法。主要是2方面改進(jìn)（圖3，4）：①加一段彈性繃帶在腋下水平纏繞胸、背部一圈，而使腋窩內(nèi)側(cè)壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外側(cè)、腋窩前、下、后側(cè)用7號(hào)絲線(xiàn)將繃帶相鄰邊緣結(jié)扎固定一起，可預(yù)防因肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的包扎移位、松散，敷料掉落。這樣整個(gè)腋窩完全被連結(jié)成一體的彈性繃帶牢靠包饒而可對(duì)抗肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對(duì)包扎所產(chǎn)生的不利影響，而使包扎達(dá)到全方位、確切有效、長(zhǎng)久不散，使腋區(qū)皮瓣與創(chuàng)面基底緊貼，防止發(fā)生血腫。此法包扎后雖然肩關(guān)節(jié)仍需制動(dòng)，但不需十分嚴(yán)格，除上肢不可上舉過(guò)肩外，可自由活動(dòng)肘、腕、手關(guān)節(jié)，可進(jìn)行一般的日常生活活動(dòng)如穿衣、洗臉、吃飯等，無(wú)需擔(dān)心包扎松散，減少了術(shù)后患者生活不便，提高了術(shù)后的舒適度。同時(shí)可方便地通過(guò)繃帶上剪小口或塞入或取出紗布?jí)K調(diào)整包扎的松緊和肩關(guān)節(jié)外展的角度，而無(wú)需重新包扎。此外，尚可避免打包操作和因采用較粗針線(xiàn)縫合造成的針眼瘢痕。其不足之處為操作略顯復(fù)雜，耗時(shí)稍長(zhǎng)，需要一定的經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)即可掌握。其更適用于雙側(cè)腋窩均有瘢痕而行植皮需要包扎者。對(duì)單側(cè)者，健側(cè)仍需包扎造成不便，但可較松，而將不適降至最低。植皮成活切口愈合拆線(xiàn)后，仍要采取以包扎壓迫療法為主的抗疤及功能鍛煉等康復(fù)治療6～12個(gè)月。而新改進(jìn)的全腋窩彈性加壓包扎法在此階段仍有其獨(dú)特的作用。

本文所介紹的基于對(duì)腋窩形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊性考量而新創(chuàng)的全腋窩彈性加壓包扎法確切有效，同時(shí)亦可作為壓迫療法用于腋窩植皮愈合拆線(xiàn)后預(yù)防或治療瘢痕增生的康復(fù)手段。此法并不需特殊材料，可大力推廣，有望成為腋窩植皮手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)包扎方法。

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[收稿日期]2013-10-25 [修回日期]2013-12-16

編輯/張惠娟