劉巖

【摘要】目的：觀察氟康唑、那他霉素眼液、貝復(fù)舒眼液及清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)多種方法聯(lián)合運(yùn)用治療真菌性角膜炎的治療效果。方法：對(duì)l9例19眼根據(jù)臨床分型采用單純藥物治療、藥物聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。結(jié)果：治療l0～30d左右，19眼中5例角膜恢復(fù)透明，11例角膜形成局限性斑翳或白斑，3例無(wú)明顯改善，其中2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行角膜移植術(shù)，1例行眼球摘除。l9眼中16眼（84.2%）的視力有不同程度提高。結(jié)論：氟康唑、那他霉素眼液、貝復(fù)舒眼液及清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)多種方法聯(lián)合運(yùn)用治療真菌性角膜炎具有較好的療效。

【關(guān)鍵詞】真菌性角膜炎 藥物療法 清創(chuàng)術(shù) 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)

真菌性角膜炎是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高，治療較困難，病程長(zhǎng)，預(yù)后不良，有的甚至發(fā)生穿孔及眼球萎縮。近年發(fā)病率明顯增加。原因有：（1）抗生素的應(yīng)用，擾亂了細(xì)菌與真菌的共生現(xiàn)象；（2）全身或局部應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇及免疫抑制劑，使角膜組織抵抗力下降，促使真菌在角膜內(nèi)增殖而致病。我院近年采用藥物療法、清創(chuàng)術(shù)及結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜炎取得我效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月一2011年2月在我院治療真菌性角膜炎患者19例共19眼，病程10～30d（平均15d）。其中男11例，女8例，年齡12～66歲，平均年齡39歲。19例中12例有植物外傷史，3例繼發(fā)于其他異物，1例繼發(fā)于角膜接觸鏡擦傷，3例病因不明。伴有前房積膿8例，其中1例全角膜潰瘍前房積膿達(dá)1/2以上。

1.2 臨床分型 輕型l1例，角膜潰瘍直徑～3mm，深約<1/3角膜厚度，部分角膜水腫，無(wú)前房積膿，可見(jiàn)虹膜；中型5例，角膜潰瘍直徑3～6mm，深約1/3～2/3角膜深度，角膜水腫范圍較大，前房積膿，可見(jiàn)大部分虹膜；重型3例，潰瘍直徑>6mm，深約>2/3角膜厚度，角膜混濁水腫，前房可見(jiàn)滲出物及積膿，虹膜及后部結(jié)構(gòu)窺不清。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）角膜病灶呈灰白色、欠光澤、外觀干燥而粗糙、表面微隆起（菌絲苔被）；（2）角膜有“衛(wèi)星灶”浸潤(rùn)或“偽足”；（3）病灶周?chē)野篆h(huán)行浸潤(rùn)（免疫環(huán)）；（4）角膜后壁有灰白斑塊狀沉著物（內(nèi)皮斑）；（5）分界溝；（6）前房積膿。角膜病灶符合（1）～（6）特征中3項(xiàng)以上，早期可行角膜刮片Gram染色和Giemsa染色及真菌培養(yǎng)，當(dāng)角膜刮片和角膜培養(yǎng)均為陰性，而臨床又高度懷疑為真菌感染時(shí)，行角膜組織活檢確診。共焦顯微鏡可直接發(fā)現(xiàn)真菌病原體（菌體或菌絲）。

1.4 治療方法 輕型：0.5%氟康唑滴眼液和50g/L那他霉素眼液滴眼，1次/h，貝復(fù)舒眼液滴眼，4次/d，中型：在輕型治療的基礎(chǔ)上全身靜脈滴注氟康唑0.2g，1次/d，連續(xù)7d。伴有虹膜睫狀體炎者，加用阿托品滴眼；合并病毒或細(xì)菌感染者，還需使用抗病毒或抗炎藥物，同時(shí)行角膜病灶清創(chuàng)：自潰瘍區(qū)外周lmm起始，徹底去除潰瘍區(qū)壞死組織，以暴露正常角膜組織為判斷標(biāo)準(zhǔn)，用10%碘酊棉簽由病灶中央向邊緣方向移動(dòng)燒灼潰瘍面，燒灼時(shí)間不少于10min，后用生理鹽水沖洗，2次/周。重型：在中型治療的基礎(chǔ)上采用結(jié)膜瓣遮蓋：在病灶附近沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，根據(jù)潰瘍的面積和深度，取大于潰瘍區(qū)3～4mm帶蒂結(jié)膜瓣覆蓋潰瘍區(qū)，10-0線縫合固定于角膜及角膜緣淺層鞏膜上，取結(jié)膜瓣的鞏膜裸露區(qū)不需縫合，加壓包扎術(shù)眼24h后開(kāi)放點(diǎn)眼。以上治療需定期復(fù)查肝功能。

2 結(jié)果

治療10～30d左右，5例潰瘍愈合，熒光素鈉染色陰性，角膜恢復(fù)透明，有前房積膿者積膿消失，11例角膜形成局限性斑翳或白斑。3例無(wú)明顯改善，其中2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行角膜移植術(shù)，1例行眼球摘除。19眼中16眼（84.2 %）的視力有不同程度提高。

3 討論

真菌性角膜炎是目前最難治的角膜病之一，發(fā)病機(jī)理是真菌產(chǎn)生菌絲、孢子侵入組織，殺傷靶細(xì)胞，并可產(chǎn)生各種酶和毒素，促進(jìn)感染及侵人宿主細(xì)胞；真菌的多糖莢膜及較粗大菌絲則具有抗吞噬作用；真菌侵入眼組織在局部增殖，其抗原成分常導(dǎo)致超敏反應(yīng)而形成潰瘍、膿瘍。碘有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)真菌、原蟲(chóng)、病毒及細(xì)菌芽孢都有效，局部使用效果直接、可靠，當(dāng)高濃度碘酊直接作用于病灶時(shí)，微量酒精立即揮發(fā)，碘離子沉著并向基質(zhì)層滲透，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，潰瘍壞死物脫落，膠原纖維增殖修復(fù)，使角膜瘢痕化或恢復(fù)一定的透明度。

氟康唑是一種新型三唑類(lèi)廣譜抗真菌藥物，主要通過(guò)抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的合成并抑制細(xì)胞色素P-2450而破壞細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)，從而起到抗真菌作用。它對(duì)深部、淺部真菌均有效，尤其對(duì)念珠菌、隱球菌具有較高活性，對(duì)曲霉菌等作用較差。因其水溶性好、吸收快、全身分布廣、半衰期長(zhǎng)、肝毒性低且氟康唑滴眼液對(duì)角膜有良好的穿透性等優(yōu)點(diǎn)，多首先選用本藥。那他霉素是一種從NATALENSIS鏈霉菌中提取的四烯多烯類(lèi)抗生素，在體外具有抗多種酵母茵和絲狀真菌，包括曲酶菌、念珠菌、頭孢子菌、鐮刀霉菌的作用。其作用機(jī)制是通過(guò)藥物分子與真菌細(xì)胞膜中的固醇部分分子結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的滲透性，使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本細(xì)胞成分衰竭而達(dá)到治療目的。

單純藥物治療由于角膜組織沒(méi)有血供，藥物很難達(dá)到局部有效濃度進(jìn)而很難控制病情的發(fā)展。目前采用深板層或穿透性角膜移植術(shù)可以徹底清除病灶，是治療真菌性角膜潰瘍的最有效措施。但由于器官移植準(zhǔn)入門(mén)檻的提高以及角膜材料短缺，基層醫(yī)院許多患者往往失去最佳治療時(shí)機(jī)而最終失去眼球。隨著顯微手術(shù)精確度的提高，我院早期實(shí)施病灶清創(chuàng)術(shù)可促進(jìn)藥物進(jìn)入角膜基質(zhì)，提高病灶中藥物濃度和清除病原體，同時(shí)應(yīng)用碘的殺菌作用；結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)可清除角膜真菌利用結(jié)膜瓣供血充分的特點(diǎn)，提高藥物的滲透性，使角膜局部的藥物濃度增高，達(dá)到殺滅真菌的目的，多種方法聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到較好療效。

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