王家鈴

2014年10月6日，蔡秀軍教授在日本舉行的國際腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識(shí)大會(huì)上報(bào)告了完全腹腔鏡下改良的二步法肝切除術(shù)（ALPPS），采用繞肝帶捆綁的方法替代了傳統(tǒng)的肝臟離斷。會(huì)議邀請了來自中國、美國、英國、法國、德國、意大利、比利時(shí)、荷蘭、加拿大、阿根廷、巴西、澳大利亞、日本、韓國、印度等國家30余位國際頂尖的腹腔鏡肝切除領(lǐng)域?qū)＜覅?huì)。蔡秀軍院長在會(huì)上報(bào)告了由他創(chuàng)制的腹腔鏡彭氏多功能手術(shù)解剖器及腹腔鏡刮吸解剖法肝切除的技術(shù)方法，以及完全腹腔鏡下采用繞肝帶捆扎替代肝臟切斷的二步法肝切除術(shù)，受到了與會(huì)專家的一致肯定。

早在1998年，蔡秀軍教授就開創(chuàng)性地進(jìn)行了腹腔鏡肝切除的探索研究，建立了腹腔鏡刮吸解剖法肝切除技術(shù)，同時(shí)提出了腹腔鏡區(qū)域性肝臟血流阻斷技術(shù)，解決了腹腔鏡解剖性肝切除中的出血控制問題，完成了完全腹腔鏡下肝切除術(shù)700余例；完成了國內(nèi)首例腹腔鏡右半肝切除術(shù)，國際首例單切口肝切除術(shù)；首創(chuàng)了經(jīng)臍單孔內(nèi)鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)，創(chuàng)建了沖吸鈍性解剖法顯露肝總管、膽總管及膽囊管，明確“三管”關(guān)系，較好地解決了LC術(shù)中膽道損傷及過長膽囊管殘留的問題，解決了阻礙腹腔鏡膽囊切除術(shù)全面推廣的關(guān)鍵性問題；提出了二級(jí)脾蒂離斷法腹腔鏡脾臟切除術(shù)；完成了國內(nèi)首例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。

經(jīng)典案例：

安全腹腔鏡下采用繞肝帶捆扎替代肝臟切斷的二步法肝切除術(shù)（ALPPS）

術(shù)前：

余女士，61歲，麗水人，患慢性乙型病毒性肝炎30余年，且伴有肝硬化多年。今年年初，因肝區(qū)疼痛、乏力，食欲下降，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)腫塊。

余女士找到了蔡秀軍院長，被確診為左肝癌，肝硬化，且脾臟增大，肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張。手術(shù)是治療腫瘤的首選方案，但蔡院長給余女士算了一下，完全切除腫瘤后，她剩余肝臟的體積小于400，這是手術(shù)的禁忌?！案闻K剩余體積小于40%，術(shù)后患者可能會(huì)因剩余肝臟無法完成肝臟的正常代謝而誘發(fā)肝衰竭死亡?！辈淘洪L說。

無法手術(shù)，余女士及其家人把所有的希望都押在了肝移植上，他們跑各家醫(yī)院打聽肝源，得到的答復(fù)都是：等的人很多，不知道什么時(shí)候能輪到。

方案：

看著余女士一天天忍受著煎熬，看著她的家人急得像熱鍋上的螞蟻，蔡院長想起20世紀(jì)80年代，日本Makuuchi教授，曾使用門靜脈栓塞的方法促使左半肝增生（“長大”）后行右半肝切除術(shù)，避免了患者因剩余肝臟體積過小誘發(fā)肝衰竭的可能。

肝臟的再生能力很強(qiáng)，可不可以先把余大媽好的肝區(qū)養(yǎng)養(yǎng)大，再把長腫瘤的肝區(qū)切掉？蔡院長又查閱了大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合余女士的實(shí)際情況，決定做“完全腹腔鏡繞肝帶法行ALPPS”手術(shù)。

手術(shù)：

手術(shù)分兩次進(jìn)行。手術(shù)思路大致是這樣的——

第一次手術(shù)：在腹腔鏡下用一根細(xì)細(xì)的帶鋼絲的“繩子”（蔡秀軍院長采用的是改進(jìn)后的胃管），將左右肝實(shí)質(zhì)捆綁起來。阻斷左右肝臟之間的血流。這樣一來，余女士長有腫瘤的左肝就會(huì)慢慢萎縮，而好的右肝則慢慢“長大”，也避免了肝臟馬上切除可能導(dǎo)致膽漏的發(fā)生，減輕二次手術(shù)時(shí)的粘連。

這次手術(shù)很順利。術(shù)后第9天，余女士右肝體積就較術(shù)前增加了94.8%。這意味著，她可以進(jìn)行肝切除手術(shù)了。于是進(jìn)行第二次手術(shù)：腹腔鏡下解開功不可沒的“繩子”，隨后切除長腫瘤的肝臟部分。

第二個(gè)接受“完全腹腔鏡繞肝帶法行ALPPS”的是一名64歲的肝癌患者，兩年前，他做過射頻消融術(shù)，最近又復(fù)發(fā)了。蔡院長說，“ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步法肝切除）”一詞來源于德國。2007年，德國學(xué)者Schlit發(fā)現(xiàn)，沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時(shí)結(jié)扎右門靜脈，能在短期內(nèi)促使左肝顯著增生。

近年來，ALPPS逐漸受到肝膽外科學(xué)者的關(guān)注，國內(nèi)外不少專家也在開展相關(guān)手術(shù)，但傳統(tǒng)的手術(shù)有個(gè)很大的問題——膽漏。這是因?yàn)榍虚_分離肝臟時(shí)，也會(huì)切斷細(xì)小的肝管，如果電凝不徹底，肝管沒有封閉，很容易造成膽汁滲漏。膽漏會(huì)引起腹膜炎、腹腔感染等后遺癥。在德國有些醫(yī)院，這種手術(shù)膽漏的發(fā)生率高達(dá)24%。

考慮到膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，蔡院長創(chuàng)造性地想到，先不切開肝臟，而是用“繩子”來捆扎左右肝臟，切斷左右肝的交通血管，從而巧妙地規(guī)避了膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。

“完全腹腔鏡繞肝帶法行ALPPS”不僅為無法進(jìn)行傳統(tǒng)肝切除手術(shù)的肝癌患者提供了一種選擇，費(fèi)用也更省。據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，這種手術(shù)的費(fèi)用只是常規(guī)肝移植手術(shù)費(fèi)用的30%。

醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)：

公開數(shù)據(jù)顯示，全球3.5億乙肝病毒攜帶者中有近1億中國人，全球每年大約70萬病毒性肝炎相關(guān)死亡人群中中國占近半，原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中居第2位。對(duì)肝癌患者，肝切除術(shù)是目前最有效的治療方法，但并不是所有患者都能承受肝切除術(shù)。大多數(shù)肝癌患者都有長達(dá)數(shù)十年的乙肝病史，伴有嚴(yán)重的肝硬化，肝臟代償能力差，難以承受一半以上的肝臟切除，勉強(qiáng)手術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭以至于死亡的可能性非常大。醫(yī)學(xué)上對(duì)于伴有肝硬化的肝癌患者，如果預(yù)計(jì)手術(shù)后剩余的肝臟體積小于40%，則被認(rèn)為是肝切除術(shù)的禁忌。對(duì)于這些患者，只能放棄手術(shù)或耐心地等待肝移植，由于供體肝源的緊缺，大部分病人都無法等到肝移植。

如何讓患者及時(shí)進(jìn)行肝切除手術(shù)，并避免膽漏等并發(fā)癥，切除的肝臟體積不影響肝功能？蔡秀軍院長帶領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了探索研究，首創(chuàng)了完全腹腔鏡下采用繞肝帶捆扎替代肝臟切斷的二步法肝切除術(shù)（ALPPS）。相比較于傳統(tǒng)的方法，ALPPS通過使用繞肝帶替代了左右側(cè)肝臟切斷分離來阻斷左右肝的交通血流，使術(shù)后肝切面發(fā)生膽漏這一并發(fā)癥得到了徹底解決。同時(shí)，兩次手術(shù)是在腹腔鏡下進(jìn)行的，相較于以往的開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的打擊及機(jī)體自身的抗腫瘤能力的影響。而且，患者的早期康復(fù)，能使患者更早地接受其他抗腫瘤的輔助治療。

還值得一提的是，這個(gè)手術(shù)不僅是有嚴(yán)重肝硬化需要大范圍肝切除的肝癌患者的治療福音，破解了不能做大部分肝切除的困境，病人無需等待肝源就可以手術(shù)；而且從經(jīng)濟(jì)角度講，該手術(shù)的費(fèi)用是常規(guī)肝移植手術(shù)費(fèi)用的30%，大大減輕了病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。