余若暉等

[摘要]目的：總結(jié)A型肉毒毒素治療不對稱良性咬肌肥大的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧56例有效隨訪的不對稱良性咬肌肥大患者，年齡18～35歲，男性5例，女性51例，術(shù)前進(jìn)行不對稱程度分級（分為輕微和顯著兩級），按照不對稱的嚴(yán)重程度調(diào)整注射劑量，以達(dá)到改善下面部對稱性的治療目標(biāo)。注射后3個月進(jìn)行隨訪。結(jié)果：有效隨訪56例患者，不對稱良性咬肌肥大治療效果滿意，雙側(cè)咬肌注射后均明顯萎縮，通過調(diào)整注射劑量達(dá)到趨于對稱的效果。結(jié)論：多點(diǎn)注射A型肉毒毒素是治療不對稱良性咬肌肥大安全、可靠的低侵入性方法。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；咬肌肥大；不對稱

[中圖分類號]R782.2+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）17-1421-03

Treatment of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A

YU Ruo-hui1， YANG Xin 2，LI Jian-ning2

（1.Deparment of Plastic&Cosmetic，GEENE Hospital of Peking，Beijing 100191，China；2.Deparment of Plastic&Cosmetic， the Third Hospital of Peking University）

Abstract：Objective To review the clinic experience of treatment of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A. Methods Review 56 cases of treatment of asymmetric hypertrophic masseter（5 male and 51 female，age from 18 to 35）by botulinum toxin type A.Before treatment，patients were classificated to two grades（minor grade and major grade） according to the severity of asymmetry， and we accordingly adjusted the doses of botulinum toxin type A for each side. 3 months later patients were followed up. Results The valid follow-up show that the treatment of all 56 case of asymmetric hypertrophic masseter by botulinum toxin type A have satisfied results. Bilateral masseter muscle are significant atrophy after inection and tend to be symmetrical effect by adjusting the injection dose of each side. Conclusion Mutipoints injection of botulinum toxin type A is a safety、effective、low-invasive methods for treatment of asymmetric hypertrophic masseter.

Key words：botulinum toxin type A； hypertrophic masseter；asymmetric

A型肉毒毒素咬肌內(nèi)注射治療良性咬肌肥大是目前廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)瘦臉方案。良性咬肌肥大的部分求美者存在雙側(cè)不對稱的情況，治療前后利用標(biāo)準(zhǔn)化照片進(jìn)行軟組織測量，評價(jià)其術(shù)前不對稱的嚴(yán)重程度和術(shù)后（1～3月）的改善程度，并依據(jù)嚴(yán)重程度制定不同治療方案，達(dá)到瘦臉和改善對稱性的治療目標(biāo)。針對不對稱的求美者注射劑量的調(diào)整目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范，多數(shù)情況下根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧56例有效隨訪的不對稱良性咬肌肥大患者，對不同情況下調(diào)整下面部對稱性時所需要的肉毒毒素劑量進(jìn)行初步總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：患者為2012年12月～2013年12月來院進(jìn)行首次A型肉毒毒素注射治療的不對稱良性咬肌肥大者，共56例，其中男性5例，女性51例，年齡18～35歲，均無嚴(yán)重錯牙合畸形，無顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，無唇腭裂、頜面部外傷史、無半側(cè)顏面萎縮及面癱病史等。治療前下面部不對稱情況，輕微者33例，顯著者23例。

1.2藥物配制：采用蘭州生物制品廠生產(chǎn)的衡力（治療用A型肉毒毒素100U/支），每100U加入生理鹽水3.3ml溶解稀釋，注入生理鹽水時要沿瓶壁緩緩注入，要盡量避免發(fā)生氣泡，稀釋后的藥液用2支1ml注射器抽吸，更換30G針頭。

1.3注射方法：咬合狀態(tài)下標(biāo)記咬肌前緣（甲線），口角至耳垂的連線（乙線），兩線和下頜骨下緣和后緣圍成的四邊形為注射區(qū)域。在該區(qū)域內(nèi)尋找3點(diǎn)咬肌隆起處進(jìn)行注射，點(diǎn)和點(diǎn)之間間距1.5cm左右，一般在甲線下1.5cm，乙線后2.0cm左右選擇第一點(diǎn)，在下頜角附近選擇兩點(diǎn)，第一點(diǎn)注射單側(cè)總量的40%，其他兩點(diǎn)每點(diǎn)占單側(cè)總量的30%。一般注射容量為1.0～1.5ml。注射層次為深層咬肌。雙側(cè)不對稱的咬肌按照其嚴(yán)重程度進(jìn)行單側(cè)總劑量調(diào)整，輕微者3～6IU（0.1～0.2ml），顯著者6～12IU（0.2～0.4ml）。

1.4面型分析：對所有接受注射者分別于治療前和治療后2～3個月拍攝面部正位照片，以備面型測量之用。拍攝時受拍者距相機(jī)2m，雙眼平視前方，面部肌肉放松，牙齒輕輕咬合，鏡頭平瞳孔高度，每次拍攝的光照條件相同。下頜角點(diǎn)（Go'）：軟組織下頜下緣及側(cè)緣交界點(diǎn)。面中線選經(jīng)鼻根點(diǎn)和鼻下點(diǎn)的連線。每側(cè)下頜角點(diǎn)到中線距離值為該側(cè)下面部形態(tài)寬度。下面部不對稱度= （較大值-較小值）/ 較大值× 100%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：下面部雙側(cè)輕微差異的不對稱度為6.0%～8.9%，顯著差異的為9.0%以上。治療目標(biāo)設(shè)定在使不對稱度改善3%或者達(dá)到小于6%時認(rèn)為治療有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSSl6.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以x±s表示，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在接受注射治療后的2～4周可見咬肌區(qū)體積逐漸減少，下面部寬度開始變窄，顯現(xiàn)臉變瘦，面型改善，雙側(cè)趨于對稱，最明顯效果出現(xiàn)在注射后2～3個月。未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、面神經(jīng)損傷、腮腺導(dǎo)管損傷、咬合功能障礙等并發(fā)癥。結(jié)果見表1。

輕微組、顯著度組分別于治療前后進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05，下面部非對稱度在治療前后存在顯著性差異，治療有效。典型病例治療前后照片見圖1～2。

3 討論

A型肉毒毒素[1-3]是肉毒桿菌產(chǎn)生的含高分子蛋白的神經(jīng)毒素，作用于神經(jīng)與肌肉的連接處，抑制神經(jīng)突觸前膜末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛麻痹，達(dá)到靶肌失能性萎縮的目的，使原本肥厚的肌肉體積縮小，起到瘦臉的功效[4-5]。

肉毒毒素瘦臉的藥物配制方面，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多為100IU用2ml生理鹽水稀釋。注射點(diǎn)的常用選擇策略多為2點(diǎn)法[6]、3點(diǎn)法[7]及扇形法[8]。2點(diǎn)法即在每側(cè)咬肌分2點(diǎn)注射，第1點(diǎn)位于咬肌收縮時最膨隆處，注射量為0.30～0.35 ml（30～35IU），第2點(diǎn)位于第l點(diǎn)的斜上方，間隔l.0cm以上，注射量為0.15～0.20ml（15～20IU）；3點(diǎn)法為在耳垂最低點(diǎn)與口角的連線上，距耳垂2cm處定第l點(diǎn)（15～20IU），距耳垂3.5cm處定第2點(diǎn)（10～15IU），在此兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)的下方定第3點(diǎn)（10～15IU），使其到l點(diǎn)和2點(diǎn)距離均為1.5cm。

筆者對3點(diǎn)法進(jìn)行改良，認(rèn)為進(jìn)行以咬肌萎縮為目標(biāo)注射瘦臉，可以降低濃度并適當(dāng)增加注射劑量，以使藥物在咬肌內(nèi)擴(kuò)散更為充分。同時為避免藥物彌散至非目標(biāo)肌肉產(chǎn)生并發(fā)癥，精確修訂了注射區(qū)域和層次，在咬肌前緣后2.0cm和耳垂口角連線下1.5cm選擇注射第1點(diǎn)，用藥量占單側(cè)40%，并且確保注射層次為咬肌深層，其余兩點(diǎn)在下頜角附近，每點(diǎn)占30%。這樣設(shè)計(jì)的目的是首先使咬肌隆起的最高點(diǎn)適度降低，其次是造成下頜角附近咬肌最大程度的萎縮。咬肌隆起的最高點(diǎn)通常位于中面部和下面部的交界區(qū)域，此處咬肌僅需要適度萎縮即可，而下頜角附近的咬肌需要最大程度的萎縮。這樣改善面型的效果會更為突出，形成降低下面部寬度的同時產(chǎn)生流暢的下頜緣曲線的綜合效果，而不是國內(nèi)常用的將單側(cè)藥物總量的60%～70%注射至中面部和下面部的交界區(qū)域，容易產(chǎn)生面頰凹陷的衰老樣面容、彌散至頰肌致使酒窩消失以及彌散至笑肌致使笑容僵硬等并發(fā)癥。

面部對稱是公認(rèn)的容貌美的重要標(biāo)志之一，也是美容外科術(shù)前診斷和術(shù)后效果評價(jià)的重要內(nèi)容。經(jīng)典的顏面對稱性概念是由Leonardo de Vinci描述的[9]：即平分面部的垂線經(jīng)鼻唇頦的中點(diǎn)；兩側(cè)瞳孔至平分面部垂線的距離相等；連接兩瞳孔的直線與平分面部的垂線所成的角為直角。Ferrario等[10]測量雙側(cè)面部標(biāo)志點(diǎn)到面中線的距離發(fā)現(xiàn)耳屏點(diǎn)、下頜角點(diǎn)、顴弓點(diǎn)對稱性最差，而內(nèi)眥點(diǎn)對稱性最好。面部軟組織線距測量包括面部雙側(cè)標(biāo)志點(diǎn)到中線的距離，每側(cè)面部標(biāo)志點(diǎn)之間的距離。

面部絕對的對稱是不存在的，但是對稱度高的面部容貌比對稱度低的更具吸引力和魅力，在以調(diào)整臉型為治療目標(biāo)時，對稱性是必須要考慮的環(huán)節(jié)。頜面部的不對稱有正常范圍不對稱和不對稱畸形。正常不對稱非專業(yè)人士肉眼難以察覺，這與觀察者的敏感度和審美有關(guān)。周文蓮等[11]的研究認(rèn)為正常咬合關(guān)系的人群中下頜骨（Go）水平向非對稱度小于9%，故以10%作為區(qū)分是否對稱的界值，認(rèn)為下頜骨非對稱度在10%以內(nèi)是可以接受的[12]。而軟組織的對稱性在一定程度上反映了骨組織的對稱性，但是軟組織對骨組織不對稱有一定程度的掩飾作用，林璇等研究提示Go'的非對稱度僅6.1%就可以被肉眼所識別。結(jié)合上述資料，本研究設(shè)定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：下面部雙側(cè)輕微差異者不對稱度為6.0%～8.9%，顯著差異者為9%以上。鑒于整形醫(yī)師的專業(yè)性和求美者苛刻的審美觀，本研究將首次治療目標(biāo)設(shè)定在使不對稱度改善3%或者達(dá)到小于6%時認(rèn)為治療有效。

由于不同的咀嚼習(xí)慣和不正常的咬合關(guān)系，良性咬肌肥大的求美者中大部分都存在雙側(cè)咬肌肥大程度的不同，只是求美者自己不一定意識到自身的對稱性差異，作為醫(yī)生在進(jìn)行注射治療前，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)和溝通治療目標(biāo)。面部不對稱分為骨骼不對稱和軟組織不對稱。前者可能的原因有遺傳、唇腭裂、頜面外傷史、錯牙合畸形等；后者多為偏側(cè)咀嚼、顏面萎縮、面癱導(dǎo)致。骨骼不對稱需要通過手術(shù)和正畸的手段進(jìn)行治療，而軟組織不對稱需要仔細(xì)鑒別。下面部軟組織從口腔黏膜到皮膚之間，對臉型有影響的主要因素有頰脂墊、咬肌和皮下脂肪，治療需要仔細(xì)觸診鑒別原因。本文著力于良性咬肌肥大為主因的下面部不對稱進(jìn)行研究，利用不同劑量的肉毒毒素對咬肌體積進(jìn)行調(diào)整，使其發(fā)生不同程度的萎縮，調(diào)整面型，達(dá)到下面部趨于對稱的瘦臉效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fagien Steven，Carruthers，Jean DA.A Comprehensive Review of Patient-Reported Satisfaction with Botulinum Toxin Type A for Aesthetic Procedures[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2008，122（6）：1915-1925.

[2]馬少吟，朱慧蘭，賴 維.面部年輕化非手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（11）：40-41.

[3]張克勤.肉毒毒素面部注射進(jìn)行面部除皺的臨床療效及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（12下）：2-3.

[4]朱芩芩，韋敏.良性咬肌肥大的治療進(jìn)展[J].組織工程與重建外科雜志，2009，5（4）：238-240.

[5]Kim NH，Park RH，Park JB.Botulinum toxin type a for the treatment of hypertrophy of hte masseter muscle[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2010，125（6）：1693-1705.

[6]孫瑛，孫玉萍，于波，等.A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2011，17（1）：59-60.

[7]李高峰，譚軍，潘博，等.A型肉毒毒素注射瘦臉的適應(yīng)證選擇及療效評價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2011，17（1）：48-50.

[8]鄭旭東，柳大烈，麥躍.鈍針扇形連續(xù)注射法在肉毒毒素治療咬肌肥大中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（22）：2183-2185.

[9]曾祥龍.現(xiàn)代口腔正畸學(xué)治療手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：23-25.

[10]Ferrario VF，Sforza C，Ciusa V，et al. The effect of sex and ageon facial asymmetry in healt hy subjects ：a cross-sectional studyfrom adolescence to mid2adult hood [J].J Oral Maxillofac Surg，2001，59 （4）：382 - 388.

[11]周文蓮，林久祥.顱面結(jié)構(gòu)對稱性的研究[J].口腔正畸學(xué)，1999，6（4）：173-176.

[12]周文蓮，林久祥.13-18歲正常牙合人下頜骨對稱性生長發(fā)育的縱向研究[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，31（1）：55-58.

[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-30

編輯/李陽利