萬蕓等

富血小板血漿（Platelet-rich Plasma，PRP），是自體來源的濃縮血小板血漿，人類正常血小板計數(shù)為1.5～4.5×105/μL之間，而PRP中血小板計數(shù)高出正常人血小板計數(shù)的4～5倍。自20世紀70年代以來，富血小板血漿就被用于軟組織的修復(fù)。1975年，Oon和Hobbs第一次發(fā)現(xiàn)PRP，自從被報道后首次被Ferrari等用于心臟手術(shù)，用于阻止自體血過度灌注。自此后，PRP被運用于很多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，包括頜面外科、骨外科、整形外科、修復(fù)軟組織缺損及重建外科，本文就富血小板血漿對組織損傷修復(fù)的研究進展綜述如下。

1 PRP的制備

有些臨床工作者發(fā)現(xiàn)，運用PRP修復(fù)骨缺損及創(chuàng)面修復(fù)等作用不明顯，其主要原因是各研究人員及臨床工作者制備富血小板血漿標準不一致。富血小板血漿（PRP）是新鮮血液通過高速離心而獲得的，近幾十年對PRP的制備有很多種方法，如：Petrungaro 法、Landesberg 法、Aghaloo 法、Anitua 法。袁霆等通過對這四種不同的離心方法進行研究，結(jié)果表明Landesberg法制備的PRP中血小板濃度最高，活化率小，血小板體積分數(shù)比最高，是較理想的制作方法。Landesberg 法使用低速離心法，第1次以2000r/min 的離心力離心10min，吸取全部的上清液直達交界面下3mm，將吸取液移入另一離心管中，平衡后再以3000r/min的離心力離心15min，吸棄上清液，留適量血漿以容納并稀釋高濃度的血小板，用此法10ml的全血約制備出1ml 的富血小板血漿。國內(nèi)外學(xué)者一致認為制備富血小板血漿的過程中離心力不能過高，過高的離心力易致血小板激活并導(dǎo)致血小板破裂，從而大大降低了富血小板血漿的生物活性。

PRP中生長因子含量的多少取決于以下幾個因素：首先是依賴于生長因子在血小板α-顆粒中聚集的濃度，近來研究者證明，PRP的促細胞增殖作用與PRP制備濃度呈正相關(guān)，尤其是血小板濃度，這是患者變量；其次是對處理技術(shù)的差異，這會導(dǎo)致不同的血小板濃度比和血小板活化以及碎裂的程度。激活前血小板活化的完整性，因為僅有一部分生長因子是從血小板激活中釋放的。

2 富血小板血漿激活

富血小板血漿在使用之前都必須激活，激活后的富血小板血漿釋放大量的包含α-顆粒的血小板的生長因子。PRP有很多種激活的方法，不管是異種的還是自體來源的，凝血酶和氯化鈣是最常用的方法。需要注意的是凝血酶作為一種有效的成纖維細胞的促細胞分裂劑本身就具有止血的功能。此外，用冷凍-融化循環(huán)和 Triton-X-100技術(shù)來溶解血小板，可以釋放它們的生長因子的止血特性[1]。另外一種激活劑是巴曲酶，是一種凝血酶樣蛋白水解酶，啟動凝塊形成，血小板本身對巴曲酶不敏感。富血小板血漿被激活后形成凝膠，因為生長因子在凝膠內(nèi)的釋放速度慢，可延長其作用。

3 富血小板血漿作用機制

血小板形成于骨髓巨核細胞，血小板包括α， δ和λ顆粒，α顆粒對血小板功能起著關(guān)鍵作用，α顆粒占血小板約50%～80%。富血小板血漿內(nèi)包括各種生長因子，包括血小板源生長因子（platelet-derived growth factor， PDGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor， EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor，TGF-β）、成纖維細胞生長因子 Fibroblast growth factor（FGF）、胰島素樣生長因子 （insulin- like growth factor，IGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）等，其中含量最多的是PDGF和TGF-β，這些生長因子作用廣泛，分別和相互協(xié)同使得富血小板血漿的功能得以發(fā)揮。PDGF-AB的釋放可以明顯促進膠原纖維磷酸化[2]。研究表明[3]PDGF可為細胞成分和組織分化提供一個中央連接器，PDGF還可在損傷部位發(fā)揮作用，從他們近腔的位置調(diào)動周皮細胞，刺激這些細胞有絲分裂擴張，并使這些組織有序化。TGF-β1和FGF2參與誘導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，TGF-β1通過上調(diào)mRNA從而使膠原蛋白表達增加[4]。相關(guān)生長因子及其功能見表1。

4 富血小板血漿在組織損傷修復(fù)中的研究進展

4.1富血小板血漿在骨外科組織損傷修復(fù)中的運用

4.1.1在骨外科骨組織損傷中的運用：在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最常見的就是各種原因?qū)е碌墓侨睋p，其修復(fù)的方法很多，但仍缺乏有效的方法。近年來組織工程的發(fā)展為缺損的修復(fù)提供了有效的新方法。Malhotra等[5]通過對80只脛骨近端骨折骨松質(zhì)形成的觀察研究表明，使用最高劑量PRP組顯微CT骨體積/總體積顯著增高，組織形態(tài)學(xué)上新骨面積和骨向內(nèi)生長的深度也最高。Zou等[6]通過對兔骨髓間充質(zhì)干細胞進行體外培養(yǎng)來探討PRP對骨髓間充質(zhì)干細胞的成骨分化作用，得出與對照組相比富血小板血漿可促進骨髓基質(zhì)干細胞迅速的增殖，有效促進骨髓基質(zhì)干細胞向成骨細胞分化。

4.1.2 在慢性關(guān)節(jié)炎組織損傷修復(fù)中的運用：慢性疼痛常發(fā)生于運動員或者是缺乏運動的人群中，在正常人和運動醫(yī)學(xué)中也非常普遍。其經(jīng)常導(dǎo)致人們在日常生活中的活動量減少，甚至停止運動。慢性骨關(guān)節(jié)炎最顯著的組織表現(xiàn)是肌腱組織的退化而不是炎癥。Peerbooms ，Sluimer 等[7]通過對100位患有肱骨外上髁炎患者進行隨機對照試驗，得出富血小板血漿可以減輕慢性外側(cè)上髁炎疼痛和顯著改善功能，其作用遠超過注射糖皮質(zhì)激素。Chaudhury 等[8]通過使用超聲造影來評估血管改變及肌腱形態(tài)下注射PRP的外上髁炎的關(guān)系的功效，結(jié)果表明PRP治療外上髁炎可改善伸肌腱的形態(tài)。

4.2富血小板血漿在口腔組織損傷修復(fù)中的研究進展

4.2.1在頜面骨缺損中的運用：由于頜骨在人體解剖及功能上的特殊性，對人體意義重大，其缺損修復(fù)一直是口腔頜面外科的重點難題。目前頜骨損傷重建的方法主要有自體骨移植、異體（種）骨移植、生物合成材料、組織工程技術(shù)等。目前運用最多的是將自體或同種異體骨等作物載體，其中添加一些活性生物材料（比如生長因子），將這些混合物填充到骨缺損部從而修復(fù)骨缺損。而PRP中富含大量生長因子，激活后多種高濃度的生長因子被釋放，這些生長因子在骨組織修復(fù)中起著重要作用。已有大量的學(xué)者將PRP運用頜骨損傷修復(fù)的動物實驗和臨床工作中，如Daif[9]通過使用自體PRP對下頜骨骨折重建的效果，研究表明直接將PRP運動到骨折線附近可以促進骨再生。Wojtowicz等[10]通過比較移植自體骨髓刺激牙槽骨的生成和骨髓分離的單核細胞，里面含有CD34+和PRP，得出在PRP的作用下新生的骨組織增加，這種治療方法比使用CD34骨髓來源的干細胞更有效。Poeschl[11]將PRP用于上頜竇提升術(shù)骨移植中具有顯著的效果。

雖然已有大量學(xué)者提出PRP對骨組織再生有促進作用，但也有學(xué)者認為PRP效果并不是那么明顯。 Esposito等[12]認為PRP在竇底提升術(shù)中使用自體骨移植和骨代替品種效果并不是很明顯。Khairy等[13]通過對竇底提升術(shù)中自體骨使用和未使用PRP來評價骨質(zhì)，得出結(jié)論是增加PRP在術(shù)后3個月內(nèi)并不能提高骨密度，但在6個月之后的骨密度明顯增加。Cabbar等[14]通過比較對牛骨異種移植中使用PRP和未使用PRP，以加強人類上頜竇為接受牙科植入物準備，這項研究的結(jié)論是異種移植和PRP的組合并沒有對新骨形成和植入物穩(wěn)定有任何影響。將PRP應(yīng)用到移植物表面，粘附于金屬表面上可能在移植物表面上創(chuàng)建一個新的動態(tài)表面從而顯示其生物活性。2006年，Anitua[15]表明在插入小孔前在植入物表面涂覆PRP明顯增強了植入物的骨結(jié)合。同時，Gentile等[16]報道了15個案例，包括下頜，拔牙后牙槽骨的再生，以及口腔種植修復(fù)手術(shù)經(jīng)驗，他們的研究結(jié)果揭示了PRP治療的療效在手術(shù)后患者的滿意度和低發(fā)病率。Anand等[17]最近提出了利用一種新技術(shù)（涂層與PRP植入物）可提高治療有關(guān)的即刻負重的預(yù)后的草案。這些研究都表明PRP對軟組織修復(fù)及骨再生是有效的，PRP和其他生物材料的組合似乎在竇提升術(shù)中效果良好，主要是取決于所用的生物材料，在植入手術(shù)中使用PRP作為生物材料涂層也能獲得良好的效果。

4.2.2 PRP在拔牙后牙槽窩中的運用：拔牙是口腔中最常見的操作，其中涉及到嚴重的腐爛，牙周的影響，未恢復(fù)原狀或阻生牙。這些操作與術(shù)后疼痛相關(guān)聯(lián)，特別是拔除第三磨牙。此外，那些接受抗凝治療的患者經(jīng)歷著長期出血。為了解決手術(shù)后的不適，并提高組織修復(fù)的機制，目前已有學(xué)者將PRP運用到拔牙后牙槽窩的治療中，如 Alissa 等進行了富血小板血漿對拔牙窩的硬組織和軟組織的愈合影響的試驗研究，研究表明軟組織的愈合PRP治療組與對照組（無治療）的患者相比具有顯著效果。此外，未經(jīng)PRP治療的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥（牙槽窩骨髓炎和急性牙槽窩炎）。Alissa 等[18]也分析了手兩組（處理和未經(jīng)處理）的患者術(shù)后疼痛，他們得出對照組痛苦明顯，尤其是在術(shù)后前3天。Ruktowski等[19]使用X射線攝影和電腦斷層掃描（CT）掃描分析，以追蹤比較在PRP治療的部位和同側(cè)PRP未治療的部位的射線密度。在PRP治療的拔牙部位通過CT掃描得出在拔牙基線處早期射線密度有顯著的增長。PRP最大的優(yōu)點就是在最初2周的術(shù)后愈合時間段：一般在拔牙部位6周所能達到的骨密度而在PRP注射部位僅需1周就能達到。Celio-Mariano等[20]研究表明PRP治療組具有更高的射線骨密度，同時證明與對照組相比在拔出第3磨牙后套管內(nèi)骨愈合明顯增高。

4.3富血小板血漿在整形外科組織損傷修復(fù)中的研究進展

4.3.1 PRP在創(chuàng)面修復(fù)中的運用：創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的持續(xù)過程，創(chuàng)面愈合的影響因素主要與修復(fù)細胞、生長因子、炎性細胞和細胞外基質(zhì)有關(guān)，而來源于血小板的生長因子發(fā)揮了重要作用。血小板可以促進趨化、細胞黏附、有絲分裂、增殖和血管生成，血小板還具有抑菌及止痛作用。而PRP內(nèi)富含生長因子、白細胞及纖維蛋白等成分對創(chuàng)面修復(fù)具有重要促進作用。在創(chuàng)面修復(fù)早期，PRP可激活纖維蛋白原形成纖維蛋白凝塊，從而促進創(chuàng)面止血對創(chuàng)面具有封閉作用。PRP不僅僅在創(chuàng)面修復(fù)早期具有重要作用，在整個創(chuàng)面修復(fù)過程都能發(fā)揮重要作用。很多體外研究都表明PRP在皮膚創(chuàng)面愈合中可明顯促進成纖維細胞增殖[21]。但是這與PRP的濃度密切相關(guān)，激活的PRP在濃度為5%時可顯著促進真皮成纖維細胞的增殖，然而濃度在20%時則效果不顯著[22]。許多學(xué)者通過臨床研究表明在急性、慢性和糖尿病創(chuàng)面使用PRP都有明顯的促進創(chuàng)面愈合的效果[23-26]。Carter等[27]通過meta分析得出PRP可顯著減少急性和慢性創(chuàng)面的感染和疼痛。然而也有研究表明在創(chuàng)面愈合中PRP并沒有輔助效果，通過觀察20個腿部潰瘍供區(qū)使用PRF對郵票狀皮上皮的形成，得出PRF并沒有明顯的促進作用[28]。Martinez-Zapata等[29]認為目前沒有足夠的證據(jù)證明PRP適用于慢性創(chuàng)面修復(fù)，少量的隨機對照試驗證明是有高風(fēng)險的。

4.3.2 PRP在整形美容中的運用：在整形外科領(lǐng)域，PRP也常被用于面部除皺手術(shù)中，因血小板的濃度高，可明顯促進皮膚真皮干細胞的增殖，血小板血漿釋放的大量的生長因子能有效促進III和VI型膠原的增生，富血小板血漿形成的凝膠可以填補凹陷，從而消除皺紋，起到美容的作用。目前有學(xué)者[30]將PRP運用于自體脂肪移植中可明顯提高脂肪的存活率以及改善瘢痕的質(zhì)量，機制是PRP通過刺激間充質(zhì)干細胞在脂肪組織中的表達。但是Salgarello 等[31]通過研究則表明PRP對脂肪存活并沒有明顯的促進作用。

5 小結(jié)

富血小板血漿內(nèi)富含生長因子，又是自體來源的，不會發(fā)生排斥反應(yīng)，同時還具有很多潛在的作用，包括生長因子促進創(chuàng)面愈合、止血和同時具有抗炎及止痛作用。但是由于富血小板血漿的制備方法仍未有統(tǒng)一的標準，還有其作用機制及作用途徑仍未清楚，故臨床上對使用PRP仍未得到普及，仍需要我們進行大量的研究。

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[收稿日期]2014-08-09 [修回日期]2014-09-16

編輯/李陽利