王哲

膽囊切除術(shù)是常見手術(shù)，但存在潛在危險(xiǎn)與并發(fā)癥。隨著膽囊切除術(shù)在各醫(yī)療單位的廣泛開展，醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bileduct injury，IBDI）的發(fā)生率呈增高趨勢。國外報(bào)道發(fā)生率0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；國內(nèi)0.1%～1%[2]。醫(yī)源性膽管損傷是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷后修復(fù)較困難，處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重后果，防止肝外膽管損傷是膽道手術(shù)非常重要的問題。本文就我院收治的9例醫(yī)源性膽管損傷回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007年1月～2012年1月共收治9例醫(yī)源性膽道損傷患者，男6例，女3例，年齡24～76（平均47.1）歲。其中本院發(fā)生2例，外院轉(zhuǎn)來7例。膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)1例；腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例；急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)7例；9例均為肝外膽管損傷。

1.2手術(shù)方式 本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷6例：膽總管橫斷傷1例，行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)，1例端吻合術(shù)加T管引流術(shù)；膽總管側(cè)壁損傷3例，1例行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)，1例行膽管修補(bǔ)加T管引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)黃疸，膽漏再手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽管損傷2例，其中1例橫斷傷行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)，另1例為膽總管側(cè)壁傷膽管修補(bǔ)加T管引流術(shù)，術(shù)后6個(gè)月因膽管狹窄再次手術(shù)行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間為3個(gè)月～4年。無膽管炎癥，肝功能正常者7例，無膽管炎癥，肝功能有時(shí)輕度異常1例，反復(fù)發(fā)作膽管炎伴肝功異常1例，無死亡病例。

3 討論

3.1膽囊切除術(shù)膽管損傷原因 手術(shù)技術(shù)因素，解剖因素和病理因素3種。手術(shù)技術(shù)因素是最有效防止或直接導(dǎo)致膽管意外損傷的關(guān)鍵因素。

3.1.1技術(shù)因素 膽囊切除術(shù)是造成膽管損傷的重要因素，如手術(shù)切口過小、顯露不良；麻醉效果不滿意，腹壁松弛不夠；切除膽囊時(shí)過度牽拉肝總管與肝總管成角；術(shù)中誤判膽囊管；術(shù)中盲目自信、追求速度、動(dòng)作粗疏、大塊組織縫結(jié)扎等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中視角誤差，平面圖像不同于開腹直視手術(shù)立體圖像，術(shù)者有一個(gè)適應(yīng)的過程，尤其是對組織結(jié)構(gòu)的層次判斷及掌握，沒有豐富的經(jīng)驗(yàn)很容易引起誤傷。

3.1.2解剖因素 肝外膽管的解剖變異較常見，且難預(yù)測，增加了手術(shù)難度。膽囊管可異位匯合入肝外膽管的上段、下段，甚至內(nèi)側(cè)、后壁；異位匯入右肝管、左膽管，與膽總管平行較長距離后匯入或環(huán)繞總管走行后再匯入；右膽管匯合部位異常，特別是右肝管異位匯入膽囊管，膽囊數(shù)目、形態(tài)、位置、膽囊管數(shù)目變異等。熟悉肝外膽管變異是膽道手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1.3病理因素 病理因素會造成肝門部解剖嚴(yán)重異常，急性化膿性或壞疽性膽囊炎有膽囊及周圍的嚴(yán)重水腫、解剖關(guān)系變化不清。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，使膽囊管縮短甚至消失，膽囊頸直接開口于膽總管或肝總管被擠壓圍繞含結(jié)石的膽囊并嚴(yán)重粘連，易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎；膽囊內(nèi)瘺、急性膽囊炎向十二指腸橫結(jié)腸穿破形成內(nèi)瘺常造成局部解剖關(guān)系紊亂，可發(fā)生膽囊肝總管內(nèi)瘺等。本組多例損傷與此類有關(guān)。

3.2膽囊切除術(shù)致膽管損傷的預(yù)防[1] 膽管切除術(shù)致膽管損傷其后果嚴(yán)重，治療困難。因此，應(yīng)將膽囊切除術(shù)作為一個(gè)具有潛在危險(xiǎn)的手術(shù)認(rèn)真對待。膽管損傷關(guān)鍵是預(yù)防[3]，只要主觀上高度重視，熟悉解剖及病理引起的變異，術(shù)中技術(shù)規(guī)范才能最大限度減少膽道損傷。①麻醉效果要確切，肌松滿意，切口顯露好且要照明充分，不盲目追求"切口小"和"速度"。②術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽囊三角區(qū)內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，需要時(shí)利用術(shù)中膽道造影協(xié)助判斷。三角區(qū)解剖忌銳性分離且應(yīng)緊貼膽囊側(cè)分離。③常規(guī)分離出網(wǎng)膜孔，有利于探查膽總管，同時(shí)也利于術(shù)中止血控制。④注意肝部門膽總的解剖變異與病理變異。⑤提倡"逆行膽囊切除術(shù)"。三角解剖后將膽囊管與動(dòng)脈僅懸吊，再從底部開始剝離，至三角區(qū)時(shí)確認(rèn)三管關(guān)系再行結(jié)扎切斷。⑥在膽囊頸與肝門或肝總管廣泛粘連行大部膽囊切除時(shí)也可能損傷膽管，可在總管內(nèi)置入膽道探子指示膽管走行與邊界后再剝離膽囊。⑦在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，除選用較好的視野30°角鏡、器械及掌握適應(yīng)癥外，還要做到：分離緊貼膽囊壁，確認(rèn)三管關(guān)系，夾閉膽囊管與膽囊動(dòng)脈時(shí)必須看到鈦夾兩端且分別夾閉，緊靠膽囊壁處剪斷膽囊管和動(dòng)脈，使用電凝止血，遇有困難或視野不清及時(shí)中轉(zhuǎn)，不要盲目追求"低中轉(zhuǎn)率"。⑧膽囊切除后要仔細(xì)檢查，術(shù)野中有可疑膽汁性成分要檢查可能的膽道損傷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理相對較易，對患者的遠(yuǎn)期療效也較好。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Stater K， Strong RW， Wall DR. latrogenic bile duct inju-ry：the scourge of laparoscopic cholecystectomy[J].Aust N Z Surg，2002，72：83-88.

[3]劉繼國，陳建立.醫(yī)源性膽道損傷的診治與預(yù)防[J].中國綜合臨床，2003，19（11）：1025-1026.

編輯/劉小燕