王琳

摘要：目的 探討CO2激光在顯微支撐喉鏡下治療早期聲帶癌手術中的護理。方法 對30例患者采用顯微支撐喉鏡下行CO2激光治療早期聲帶癌手術中的護理要點進行分析和總結。結果 29例手術均安全順利完成，其中1例中轉行全喉切除術。結論 顯微支撐喉鏡下激光治療早期聲帶癌具有創(chuàng)傷小、出血少、術程縮短等優(yōu)點，同時完善的術前準備、CO2激光機、顯微鏡的使用以及術中護理操作技巧的嫻熟是手術成功的關鍵。

關鍵詞：CO2激光；支撐顯微喉鏡；早期聲帶癌；手術中護理

據(jù)文獻報道[1] 聲帶癌占喉癌約60%，早期較少發(fā)生頸淋巴結轉移，傳統(tǒng)上多采用喉外進路治療。應用CO2 激光在內(nèi)鏡下切除喉癌的治療方法在國外已被廣泛用于臨床，近年來隨著顯微外科技術及器械的進一步發(fā)展，支撐喉鏡CO2 激光手術治療越來越受到早期喉癌越來越受到重視。我院于2010年引進 CO2 激光治療系統(tǒng)，自2012年10月～2013年6月，共開展顯微支撐喉鏡下激光治療早期聲帶癌30例， 對30例患者進行回顧性分析，進一步探討CO2 激光手術中的護理要點，總結經(jīng)驗。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者30例（男28例，女2例），年齡40～71歲，平均（56.2±1.6）歲。病理診斷全部為鱗狀細胞癌。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2002年TNM分期標準，30例中T1a病變17例，T1b病變5例，T2病變6例，累及前聯(lián)合者2例。

1.2方法 手術采用全身麻醉，經(jīng)口氣管插管。用支撐喉鏡充分暴露聲門，完全看清腫瘤后，鹽水紗條保護氣管導管。手術顯微鏡直視下通過顯微操縱器操縱激光，對聲門區(qū)腫瘤進行距離腫瘤邊緣2mm～3mm范圍的激光切除。

2 手術護理

2.1術前準備

2.1.1患者及家屬的心理護理 手術常使患者產(chǎn)生強烈的生理、心理應激反應，為此術前1d由巡回護士到病房探視患者，詳細閱讀病歷，正確引導及時糾正患者焦慮、恐懼心理。

2.1.2器械物品的準備 儀器：顯微鏡（ZESS）、二氧化碳激光治療機（LUMENIS）、支撐喉鏡及喉顯微手術器械一套、防護鏡，物品如頭圈、體位軟枕、墊肩、激光安全警示牌等。

2.2術中護理

2.2.1體位擺放 患者進入手術室后，仔細核對患者、手腕帶標識，嚴格執(zhí)行手術安全核查表規(guī)程?；颊呷フ砣∑脚P手術體位，肩下用軟枕墊高、頭部兩側以砂袋進行固定，保持口腔、咽部、喉基本于一直線，充分暴露聲道。

2.2.2儀器擺放 連接各種儀器電源及管道并確保性能正常、儀器均鎖定牢固。在手術間內(nèi)合理放置各儀器便于術者操作和麻醉醫(yī)生術中的監(jiān)護：一般情況下將麻醉機、負壓吸引器置于患者的左上方，CO2 激光機、顯微鏡擺放于頭頂上方?；颊哂覀葦[放冷光源和器械車。術者位于患者頂頭側，助手站于患者頭部右側。協(xié)助醫(yī)生接好導光束，安裝好支撐喉鏡，調(diào)節(jié)好顯微鏡，術中避免碰撞手術床及顯微鏡。

2.2.3麻醉配合 在最短的時間內(nèi)為患者建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師完成氣管插管，進行全身麻醉。麻醉后注意保護雙眼，以免消毒液滲入眼內(nèi)。激光手術最大的危險性在于激光擊穿氣管導管引起氣管燃燒。有報道認為CO2 激光燃燒的爆氧濃度只有23%。高強度的CO2 激光持續(xù)集中作用于一個點產(chǎn)生的高熱，可擊穿麻醉插管或套囊，可引起呼吸道的"爆炸"性燒傷，是喉癌激光手術最嚴重的并發(fā)癥[2]。因水可以吸收CO2 激光，激光手術前氣管內(nèi)置鹽水紗條覆蓋聲門下及氣管組織，同時也覆蓋麻醉插管的套囊，防止激光擊穿套囊而導致氣管內(nèi)燃燒。

2.2.4密切觀察患者加強心電監(jiān)護 在整個手術過程中，喉鏡均需直視到病變部位，需要充分暴露術野，而 CO2 激光是一種直線光束，難免對患者的咽喉部產(chǎn)生刺激。再加之部分患者存在上列牙齒前突或體胖舌肥大的癥狀，且患者頭后仰易引起迷走反射，因此在置入和固定支撐喉鏡的過程中會因刺激咽喉部，而引起反射性的迷走神經(jīng)興奮性增高，從而導致心率失常的出現(xiàn)[3]。因此，巡回護士在術中應嚴密監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)情況及時向麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生報告，做好應急處理。

2.2.5 CO2 激光機術中的應用 手術開始前按照醫(yī)生的要求選擇激光的運行模式及調(diào)節(jié)激光的輸出功率，將激光（科醫(yī)人LUMENIS40cCO2 激光器）通過耦合器與雙目顯微鏡連接，選擇線型、弧形或點狀連續(xù)切割模式、10～25W功率，在距癌腫邊緣約3mm處切除整塊癌腫。激光會引起視網(wǎng)膜脫落，手術間的人員宜佩戴防護眼鏡[4]。

2.3術后處理 手術結束與洗手護士共同清點沙條及器械，避免遺留在氣管內(nèi)。創(chuàng)面涂勻抗生軟膏，可有效防止術后粘連，減輕炎性反應，控制肉芽組織的增生。保存好標本，按病變部位進行分類標記送檢。

3 結果

通過CO2 激光機在手術中的運用以及護理人員的精心手術護理，在30例患者中29例手術均安全順利完成，其中1例中轉行全喉切除術。

4 討論

4.1激光在喉科手術中的應用已有30多年歷史，CO2 激光以其非接觸、能精確切割以及可與喉顯微鏡、喉內(nèi)鏡等結合使用的特性越來越多地受到臨床醫(yī)生的青瞇。顯微鏡下CO2 激光治療早期聲帶癌的療效與其傳統(tǒng)手術相比其優(yōu)點主要是：①損傷小、無需頸部切口和氣管切開；②出血少、術野清晰；③準確率高、功能保留好；④術后即可進食，不需鼻飼；⑤愈合快、感染少；⑥手術和住院時間短，患者痛苦少。

4.2由于激光的特殊性Sataloff建議對手術室工作人員進行專門培訓，包括醫(yī)師、麻醉師、護士[1]。護士應掌握CO2 激光的操作程序及注意事項，避免操作時手忙腳亂。

4.3完善的手術安全管理和術前準備、嚴格的防護措施、認真、細致、科學的手術配合是確保顯微支撐喉鏡下治療早期聲帶癌手術順利和安全進行的關鍵。

參考文獻：

[1]張思毅，張鴻彬，宋興漢.早期聲帶癌的激光手術治療[J].實用醫(yī)學雜志，2005，21（8）817-818.

[2]韓德明.2009耳鼻咽喉頭頸外科學新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，261-268.

[3]張雨娜.支撐喉鏡下顯微鏡激光治療喉部疾病的手術配合[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，6（3）：15 .

[4]汪鳳，杜白茹.CO2激光結合顯微鏡行支撐喉鏡下切除喉乳頭狀瘤的手術配合[J].護理學雜志2010，25（20）：14-15.

編輯/劉小燕