宋婷婷

靜脈血栓（venous thrombosis）是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。深靜脈血栓形成主要發(fā)生于下肢，上肢較少發(fā)生。上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）指的是上肢深靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈、頭臂干和上腔靜脈的血栓形成，最早Von Schroetter（1884年）和Paget（1885年）對UEDVT進(jìn)行報道，因此UEDVT一度被稱為Paget- Schroetter綜合征，國外部分文獻(xiàn)中仍沿用此命名[1]。以往認(rèn)為上肢深靜脈血栓形成發(fā)病率低，近年來文獻(xiàn)報道增多。我科室出現(xiàn)1例乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生患側(cè)上肢深靜脈血栓的患者，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女性，50歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫物6年余、伴乳頭疼痛15d余入院?；颊咴V于6年前無意中發(fā)現(xiàn)右乳一無痛性腫塊，約紅棗大小，未給予特殊治療。此后該腫物未見明顯增大，15d前患者出現(xiàn)患側(cè)乳頭疼痛，無乳頭溢液，無發(fā)熱、畏寒、咳嗽、胸悶、盜汗、乏力、惡心嘔吐等不適。門診行乳腺彩超檢查右側(cè)乳腺低回聲占位，考慮乳腺癌，建議手術(shù)治療。入院查體：T36.3℃，P75次/min，R16次/min，BP132/74 mmHg；發(fā)育正常，超重體型，神志清晰，精神可，胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，兩側(cè)呼吸運動均等，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性啰音。完善術(shù)前檢查在全身麻醉下行右乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利，患者胸壁留置2根引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，給予抗炎等藥物治療?；颊咝g(shù)后7d，腋窩引流液量少，胸部皮下無積液，給予拔出引流管，并?？寡字委煟^續(xù)行抗腫瘤藥物治療。患者術(shù)后9d晨間查房時訴昨晚至今右上肢腫脹明顯，無發(fā)熱、畏寒、肢體麻木等其他不適，查體見右上肢輕微水腫，右肘上5cm處周徑35cm，右肘下5cm處周徑29cm，左肘上5cm處周徑31cm，右肘下5cm處周徑26cm。復(fù)查上肢靜脈彩超提示右上肢肘關(guān)節(jié)以上至腋靜脈以下內(nèi)血管內(nèi)血栓形成。

1.2方法 確認(rèn)患者血栓后立即給予抗凝溶栓處理。遵醫(yī)囑給予華法林鈉3.75mg口服1/d；低分子量肝素鈉5000u皮下注射，1/12h；注射用尿激酶20萬單位加入生理鹽水100ml靜脈滴注，1次/12h；纖溶酶注射液200u加入生理鹽水250ml靜脈滴注，1次/d。連續(xù)治療凝血功能及彩超。囑患者患肢抬高、制動。連續(xù)治療1w后患者患肢腫脹緩解，復(fù)查彩超示右上肢血流通暢，出院標(biāo)準(zhǔn)：尺骨鷹嘴上10cm處上臂周徑較監(jiān)測不超過1cm，患肢活動功能基本恢復(fù)，出院時彩超檢查靜脈回復(fù)通暢，或部分回復(fù)通暢及側(cè)肢靜脈回流增強。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 由于乳腺癌根治術(shù)后患者會出現(xiàn)形體上的改變，造成自卑感，多數(shù)患者會表現(xiàn)為情緒低落、抑郁悲觀和孤獨感，對生活喪失信心，再加上發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此，我們應(yīng)理解并尊重她們，主動與其交談并根據(jù)患者的個體性格特征采取相應(yīng)的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)心理支持，鼓勵他們說出自己的不安和顧慮，在取得患者信任的同時，介紹治療的必要性和重要性，使其能夠正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病，配合治療的信心。

2.2患肢的護(hù)理 囑患者臥床休息，抬高患肢略超過心臟水平，促進(jìn)血液回流，減輕淺靜脈內(nèi)的壓力，嚴(yán)謹(jǐn)對患肢實施按摩、冷熱敷，以防止血栓的脫落。同時嚴(yán)密觀察患肢的腫脹情況、皮膚色澤改變、淺靜脈曲張和肌肉有無深壓痛，如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、周徑變粗， 應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.3觀察出血傾向 應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。嚴(yán)密監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板及凝血功能，并觀察有無全身性出血傾向，如有征象，應(yīng)立即停藥。

2.4飲食指導(dǎo) 告知患者家屬應(yīng)給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩辛辣刺激及過硬的食物，降低血液粘稠度，防止口腔黏膜損傷，避免發(fā)生便秘。

3 討論

DVT三大病因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。①此例為乳腺癌改良根治術(shù)患者，手術(shù)過程中行腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，中斷了上肢淋巴液回流通道，致上肢淋巴水腫發(fā)生[2]，也同時不排除清掃術(shù)對腋靜脈損傷的可能，而手術(shù)電刀操作過多，產(chǎn)生的熱輻射也可使淋巴管和小分支血管遭到破壞，造成細(xì)小血管凝固性栓塞，加之包扎時腋窩內(nèi)加壓過緊使淋巴回流或血液回流障礙；②患者術(shù)后患側(cè)肢體活動少，靜脈血流淤積也有關(guān)系；③術(shù)后病理示乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊型，Ⅱ級，原發(fā)病為惡性腫瘤，即有血液高凝的因素，手術(shù)也可以使高凝狀血小板粘聚能力增強。

靜脈血栓是外科手術(shù)一種常見的并發(fā)癥，但乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢發(fā)生血栓，既要求護(hù)理人員要掌握正確的穿刺技術(shù)，又要提高穿刺成功率，避免藥物外滲直接刺激血管引起更進(jìn)一步的靜脈炎。同時認(rèn)真仔細(xì)操作，完善每一個細(xì)節(jié)，勤觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處置，使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，使患者的痛苦降到最小，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Urschel HC， Kourlis H. Thoracic outlet syndrome：a 50-year experience at Baylor University Medical Center [J]. Proc （Bayl Univ Med Cent），2007，20（2）125-135.

[2]宋虎元，吳濤.乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2003，12（4）：377-378.

編輯/哈濤