邵文真

摘要：目的 探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及診斷與治療。方法 總結(jié)分析我院56例腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 51例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，平均治愈時(shí)間11d。手術(shù)組治愈5例，平均治愈時(shí)間21d。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻好發(fā)于腹腔污染重或創(chuàng)傷的腹部手術(shù)，發(fā)生于術(shù)后1～3w，臨床上有典型的腸梗阻癥狀和體征，但很少發(fā)生腸絞窄壞死，保守治療大都有效，治療上最好先予以生長抑素為主的保守治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象時(shí)則再及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

關(guān)鍵詞：術(shù)后早期炎性腸梗阻；診斷；治療

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）為腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，是由于腹部手術(shù)或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成廣泛粘連，并有胃腸功能抑制，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性原因并存的特殊類型的腸梗阻。本病一般發(fā)生于腹部手術(shù)后1～3w以內(nèi)，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷及正確治療有一定困難，對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。2003年8月～2013年6月我院發(fā)生術(shù)后早期炎癥性腸梗阻56例，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例，男39例，女17例，年齡15～78歲，平均53歲。手術(shù)類型：上腹部手術(shù)11例，小腸手術(shù)5例，闌尾手術(shù)28例，結(jié)腸手術(shù)3例，盆腔手術(shù)9例。本組均在術(shù)后3～24d內(nèi)并發(fā)急性炎性腸梗阻。其中3～7d19例，8～14d21例，15～24d16例，全組均有不同程度腹脹，伴惡心嘔吐45例，腹痛48例，停止排便排氣47例，均未見腸型及蠕動(dòng)波，腹部未及包塊，叩診為濁音，聽診均有腸鳴音減弱或消失，腹部立位X線平片均見多大小不等的氣液平面，CT檢查有不全性腸梗阻，小腸壁廣泛水腫、增厚粘連，腸腔內(nèi)積液及腹腔滲出等表現(xiàn)。均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)后7～30d發(fā)生腸梗阻。；②術(shù)后早期短暫排氣、排便，進(jìn)食后在出現(xiàn)梗阻，且癥狀逐漸加重，具有腸梗阻4個(gè)典型臨床癥狀之一（腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便）；③腹部X線平片見多大小不等的氣液平面， 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，。全腹CT顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出，無高度擴(kuò)張的腸管，無絞窄性腸梗阻特點(diǎn)；④除外內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等機(jī)械性腸梗阻以及術(shù)后麻痹性腸梗阻。

1.2方法

1.2.1非手術(shù)治療 共51例，治療措施包括： ①禁食，胃腸減壓；②早期使用生長抑素持續(xù)靜脈滴注減少消化液分泌，減少腸內(nèi)炎性滲出；③使用H2-受體阻滯劑；④應(yīng)用地塞米松10mg靜脈滴注，2次/d，減輕腸道炎癥和水腫，3～5d后逐漸停藥；⑤給予抗生素防感染；⑥早期進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥；⑦中醫(yī)針灸，包括熱療，足三里封閉，艾條灸足三里等。

1.2.2手術(shù)治療 有5例。手術(shù)方式主要是：單純腸粘連松解術(shù)、腸減壓術(shù)、腹腔沖洗術(shù)。

2 結(jié)果

本組經(jīng)保守治療治愈51例，平均治愈時(shí)間為11d。手術(shù)組治愈5例，平均治愈時(shí)間為21d，其中1例，男，68歲。因降結(jié)腸癌于2005年6月行左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后第3d出現(xiàn)肛門排氣，進(jìn)少量流質(zhì)，漸改為半流質(zhì)，術(shù)后第8d出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，保守處理2d無效，行剖腹探查，大小腸均有擴(kuò)張、腸腔內(nèi)有積液。腸袢間有粘連，未見有明確梗阻部位，未做任何處理，減張縫合關(guān)腹。給予胃腸減壓、肛管排氣、腸外營養(yǎng)等保守處理。1w后癥狀緩解。

3 討論

3.1術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷 術(shù)后早期炎性腸梗阻，一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3w，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[1，2]。EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個(gè)較明顯的特征，即患者術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進(jìn)食了，因?yàn)橐坏┻M(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。經(jīng)常的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如患者有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以患者通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。EPII患者無高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見不到腸型或蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實(shí)音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價(jià)值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。通過動(dòng)態(tài)觀察患者腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。

3.2術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療，大多數(shù)學(xué)者基本上傾向于先行保守治療。保守治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。本組病例中51例經(jīng)保守治療治愈。術(shù)后早期炎性腸梗阻患者臨床上多有1次或多次手術(shù)史，腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連，以致腸襻解剖不清，因此手術(shù)治療極為困難。而且，再手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻，反而會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了梗阻機(jī)會，嚴(yán)重者可致腸瘺發(fā)生[3]。同時(shí)，因?yàn)槟c梗阻腸腔內(nèi)壓力增高，腸管血運(yùn)差加上腸壁水腫，通透性增加，細(xì)菌移位，若行腸切除或短路手術(shù)，則易引起吻合口瘺及腹腔感染、腸壞死，發(fā)生致命性并發(fā)癥。另外，炎性腸梗阻本身無腸管狹窄或阻斷等機(jī)械性因素存在，手術(shù)治療亦不能恢復(fù)其通暢。本組1例左半結(jié)腸切除術(shù)后第8d發(fā)病，行剖腹探查，大小腸均有擴(kuò)張、腸腔內(nèi)有積液；腸袢間有粘連，未見有明確梗阻部位，未做任何處理，減張縫合關(guān)腹；給予胃腸減壓、肛管排氣、腸外營養(yǎng)等保守處理；1w后癥狀緩解。因此我們認(rèn)為，術(shù)后早期炎性腸梗阻患者手術(shù)治療不是首選方法，特別是在手術(shù)后近期2w內(nèi)尤應(yīng)慎重，以免導(dǎo)致更多嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)然如有體溫持續(xù)上升，腹痛腹脹進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象時(shí)，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。我們認(rèn)為，對于術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的保守治療要點(diǎn)為：①胃腸減壓；②維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；③應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；④給予生長抑素；⑤必要時(shí)予以廣譜抗生素；⑥腸外營養(yǎng)支持（TPN）；⑦保守治療過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，慎重選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間與方法。生長抑素可以大幅度減少消化液的分泌，如在TPN基礎(chǔ)上使用生長抑素，可使消化液分泌量減少90%，既可減輕腸道負(fù)擔(dān)，更有助于非手術(shù)治療的成功。生長抑素用于治療無絞窄性腸梗阻的作用在于減少胃腸道分泌，減輕梗阻近段腸腔內(nèi)液體的淤積和腸腔的擴(kuò)張，有利于腸壁水腫的消退、循環(huán)的改善，有助于減輕癥狀，維持水、電解質(zhì)平衡，也有利于腸壁炎癥的消退，腸腔的再通[4]。本組51例加用生長抑素后，療效均佳。

3.3術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防 預(yù)防的關(guān)鍵是提高對本病的認(rèn)識。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連[5]，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生。術(shù)者操作進(jìn)入腹腔應(yīng)徹底洗手，避免異物進(jìn)入腹腔；手術(shù)操作要輕柔，分離粘連應(yīng)盡量采取銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；創(chuàng)面仔細(xì)止血，減少滲液滲血在腹腔聚集；術(shù)終應(yīng)用大量鹽水沖洗腹腔，減少異物、炎性介質(zhì)等殘留于腹腔；術(shù)后充分引流，減少滲液、滲血在腹腔的殘留。對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對待，延長禁食時(shí)間，避免過早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善患者的營養(yǎng)狀況，使患者盡早康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18（7）：387.

[2]朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診療[J].中國實(shí)用外科雜志，2002，22（4）：219-22.

[3]龔偉，徐美東，姚禮慶.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（6）：824-825.

[4]尹路，黎介壽，李寧，等.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理[J].南京大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），1997，33（1）：32.

[5]Maclean AR， Cohen Z， MacRae H M， et al. Rist of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis[J].AnnSurg，2002，235（2）：200-206.編輯/哈濤