湯清華

壓瘡也稱褥瘡，是由于局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死[1]。巨大壓瘡多發(fā)于截癱或長期昏迷不醒者，部位以骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)及股骨大粗隆處多見。截癱導(dǎo)致患者軀體移動障礙，生活不能自理，長期臥床再加上營養(yǎng)不良，護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致患者出現(xiàn)大、深、周圍出現(xiàn)潛行的難治性壓瘡，且常合并嚴(yán)重感染、貧血、低蛋白血癥，治療頗為棘手[2]。我科2008～2012年收治因截癱所致的巨大壓瘡患者23例，現(xiàn)將其治療及護(hù)理報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組患者23例（男14例，女9例），年齡23～68歲，平均47.5歲，均為其它科室轉(zhuǎn)入之截癱患者，23例患者都有骶尾部壓瘡，其中合并股骨大粗隆壓瘡5例、合并坐骨結(jié)節(jié)壓瘡4例、合并糖尿病2例。外傷后壓瘡發(fā)生時間為傷后2個月～8年，病程2～5個月，壓瘡分度均為Ⅳ度。壓瘡單個最大面積16cm×13cm，單個最小面積8cm×6cm。

1.2治療方法：入院后給予調(diào)整臥位，定時翻身，防止創(chuàng)面繼續(xù)受壓，并積極抗炎換藥，糾正水電解質(zhì)紊亂及負(fù)氮平衡，待感染得到良好的控制，創(chuàng)面新鮮肉芽生長，血總蛋白回升，再行臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，并在皮瓣內(nèi)放置1～2根負(fù)壓引流管，術(shù)后給予抗炎、抗痙攣、抗凝治療并行充分引流。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1評估患者的全身情況、心理狀態(tài)、健康知識及局部情況（壓瘡的部位、大小、深淺）[3]，做好壓瘡相關(guān)知識的宣教工作，重視心理護(hù)理及術(shù)后體位訓(xùn)練（側(cè)臥與俯臥交替）。

2.1.2預(yù)防髂前上棘等處產(chǎn)生新的壓瘡：給予臥氣墊床，并每1～2h翻身一次，很多研究支持側(cè)臥位時將患者傾斜30°，并用軟枕支撐，使患者始終避開骨突部位，較好的分散壓力，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險[4]。有文獻(xiàn)報道[5]，采用雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面涉及整個臀部的2/3～3/4面積，30°的傾斜體位容易壓迫皮瓣，只能采取90°側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，這就使雙側(cè)髂部骨隆突處壓力大大增加。為了防止該處壓瘡的發(fā)生，采用局部預(yù)防性的應(yīng)用泡沫敷料貼減壓，泡沫敷料貼每周更換一次，同時在髂部受壓處置水墊，不但可減少局部受壓，且2h更換一次課降低皮溫，。有研究顯示溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性[6]本組病例均未出現(xiàn)新的壓瘡。

2.1.3創(chuàng)面護(hù)理：取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；臥氣墊床，制定合理的翻身計劃，1～2h翻身一次；協(xié)助醫(yī)生換藥，用雙氧水及生理鹽水沖洗囊腔及瘺道，清除局部壞死組織，使用敏感抗生素作創(chuàng)面沖洗及濕敷；保持通暢引流，外敷料如有滲濕，及時更換或調(diào)整敷料的厚度。

2.1.4遵醫(yī)囑糾正患者的負(fù)氮平衡，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食。如有貧血，低蛋白血癥，需補(bǔ)充鐵劑和水解蛋白、白蛋白、氨基酸等改善肌體狀況，必要時行少量多次輸血。

2.1.5二便失禁護(hù)理：行留置導(dǎo)尿，以防尿液浸泡創(chuàng)面加重感染，每天更換尿液引流袋，消毒尿道口，2次/天，男患者可用假性導(dǎo)尿；及時清除溢出的大便，用溫水擦洗肛周，再用電吹風(fēng)吹干，可防止局部濕疹糜爛。

2.1.6腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食，口服抗菌藥物控制腸道細(xì)菌繁殖，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，對于大便失禁者，可采用術(shù)前1天口服蓖麻油導(dǎo)瀉。

2.1.7常規(guī)備皮、備血、禁食禁飲，對于高位截癱患者可不施麻醉。本組23例患者，僅2例行了腰硬聯(lián)合麻醉。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1做好負(fù)壓引流的護(hù)理：保持通暢引流既是防止血腫的關(guān)鍵，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。要注意防止引流管折疊、扭曲及脫出，保持足夠的負(fù)壓，1～2h檢查負(fù)壓情況，若無負(fù)壓，須立即報告醫(yī)生重置負(fù)壓引流管，若負(fù)壓正常，而無引流液，需根據(jù)具體情況判斷是引流量少了還是引流管堵塞、折疊，必要時協(xié)助醫(yī)生打開敷料檢查引流管情況。

2.2.2術(shù)區(qū)護(hù)理：取俯臥和側(cè)臥翻身，防止術(shù)區(qū)受壓致皮瓣壞死，保持術(shù)區(qū)外敷料干燥，若有滲濕及時更換，術(shù)后第2～3天換藥，檢查皮瓣血運(yùn)情況，若引流量少，可拔管。經(jīng)常注意術(shù)區(qū)有無異味，觀察生命體征特別是體溫的變化，術(shù)后12～14天拆線。

2.2.3用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素靜脈滴注以防感染，同時使用活血（丹參等）及抗凝藥（阿司匹林等），以防血栓形成。長期臥床患者血流緩慢，易形成血栓，血栓栓塞可致下肢水腫，一旦血栓脫落，可致腦栓塞或心肺栓塞而危及生命。

2.2.4飲食護(hù)理：進(jìn)流質(zhì)飲食1周，控制1周內(nèi)不排大便，流質(zhì)的品種應(yīng)多樣化，甜咸搭配，保證足夠的營養(yǎng)，必要時可從靜脈補(bǔ)充，同時要注意防止受涼，以免腸蠕動加快而致排便污染術(shù)區(qū)。

2.2.5其它：囑發(fā)熱者多飲水，及時更換汗?jié)裰卤唬３执矄挝桓稍镎麧?；做好心理護(hù)理，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；被動活動患者的各個關(guān)節(jié)，并做腿部肌肉按摩，防止廢用性肌萎縮。

3 結(jié)果

我科2008～2012年共收治因截癱所致的巨大壓瘡患者23例，經(jīng)清創(chuàng)換藥手術(shù)及精心護(hù)理，21例患者創(chuàng)面1期愈合，2例患者創(chuàng)面經(jīng)換藥后2期愈合，隨訪6個月～3年，無1例復(fù)發(fā)，療效滿意。

4 討論

臀大肌肌皮瓣用途廣泛，垂直移位可覆蓋腰骶部的皮膚缺損，水平移位，可修復(fù)股骨粗隆或坐骨結(jié)節(jié)區(qū)皮膚缺損，還可游離移植修復(fù)遠(yuǎn)處軟組織缺損，是修復(fù)壓瘡不可多得的材料。它臨近骶尾部，且包含主要血管蒂，血液循環(huán)豐富，抗感染力強(qiáng)，術(shù)后肌肉起到良好的襯墊作用，易愈合，存活率高，且供區(qū)皮膚科直接縫合，無需再行植皮術(shù)，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間[7]。Witkowski等[8]通過對18例采用雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的病例隨訪后認(rèn)為，雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)較大創(chuàng)面的壓瘡，手術(shù)安全有效，且具有術(shù)后并發(fā)癥少、壓瘡復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。本組壓瘡位于骶尾、股骨大粗隆及坐骨結(jié)節(jié)處，易受二便污染，也易受壓，故而護(hù)理就顯得格外重要，不僅醫(yī)院護(hù)理如此，家庭護(hù)理也同樣重要，因癱瘓患者返家后也是長期臥床，既要預(yù)防壓瘡的復(fù)發(fā)，也要進(jìn)行長期的功能鍛煉，以防肌萎縮。

[參考文獻(xiàn)]

[1]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：278.

[2]袁曉燕，張雪梅，王愛武.臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部難治性壓瘡的護(hù)理[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（2）：169.

[3]湖南醫(yī)科大學(xué)吳鐘琪主編.醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練護(hù)士分冊[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：112.

[4]申校燕，劉惠方.多種方法在壓瘡防治中的作用原理及運(yùn)用[J].南方護(hù)理學(xué)報，2005，12（2）：24.

[5]戴雅琴，賈勤，朱紅英，等.30例雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2013，20（2B）：67.

[6]余小萍.壓瘡護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2007，7（3）：76.

[7]黃亞增，陳錦平，李小林，等.雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志，2011，16（3）：415-416.

[8]Witkowski W，Baranski M，Broma A，et al.The Operative Management of Sacral Pressure Sores with a Bilateral Modificated Myocutaneous V-Y Plasty[J].Pol Merkur Lekanski，2005，18（104）：192-195.

[收稿日期]2013-10-15 [修回日期]2013-11-20

編輯/何志斌