黃先全　蘭漢森

國(guó)家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織（WHO）向其成員國(guó)倡議的一項(xiàng)重要制度。針對(duì)藥品市場(chǎng)更新?lián)Q代加快和藥品巨大浪費(fèi)的情況，WHO于1975年開始提出制訂并推行基本藥物制度，旨在使其成員國(guó)特別是發(fā)展中國(guó)家大部分人口得到基本藥物，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥[1]。是最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民所必需的藥品。目前全球已有160多個(gè)國(guó)家制定了本國(guó)的《基本藥物目錄》，其中105個(gè)國(guó)家制定和頒布了國(guó)家基本藥物政策。 在我國(guó)，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。具體來說，"適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求"是指優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴；"劑型適宜"是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；"價(jià)格合理"是指?jìng)€(gè)人承受得起，國(guó)家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)有合理的利潤(rùn)空間；"能夠保障供應(yīng)"是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需求；"公眾可公平獲得"是指人人都有平等獲得的權(quán)利。在實(shí)施經(jīng)常遇到各樣問題。

1基層實(shí)施基本藥物制度的情況

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，是規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理用藥、切實(shí)緩解群眾"看病難、看病貴"問題的有效措施，根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、省發(fā)改委、省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省物價(jià)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好基本藥物制度全覆蓋工作的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕22號(hào)）文件精神，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位均實(shí)施基本藥物制度，從實(shí)施情況都不同程度出現(xiàn)以下情況：

1.1基本藥物目錄中藥品無法完全滿足患者需要 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只配備基本藥物，有一些患者的藥品無法得到滿足，只能將患者推向藥店和上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。所以，導(dǎo)致了高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀現(xiàn)象再現(xiàn)[2]。實(shí)施基本藥物對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有嚴(yán)格的規(guī)定的品種、規(guī)格、劑型、產(chǎn)家；要求老百姓遵醫(yī)囑的依從性要求較高。

1.2基本藥物配送問題，各基層衛(wèi)生院反映常出現(xiàn)一些常用藥、廉價(jià)藥品缺貨，部分偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物的配送不及時(shí)。

1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度后執(zhí)行的績(jī)效工資，在分配中很多衛(wèi)生院沒發(fā)揮績(jī)效杠桿作用，不少單位存在吃"大鍋飯"現(xiàn)象，造成服務(wù)質(zhì)量下降。

1.4隊(duì)伍素質(zhì)欠層次。主要表現(xiàn)在衛(wèi)技人員總量不足，既懂專業(yè)又會(huì)管理的復(fù)合型人才等更加缺乏?；鶎愚r(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員老齡化，中青年骨干力量缺乏，人才隊(duì)伍不夠優(yōu)化，知識(shí)結(jié)構(gòu)的陳舊。

2實(shí)施基藥存在問題的原因分析

2.1實(shí)施基藥后老百姓常埋怨沒藥。

2.1.1影響居民的藥物可及性和"強(qiáng)基層"的改革目標(biāo) 禁止基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用非基本藥物是對(duì)居民在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便地獲得非基本藥物權(quán)力的剝奪。基本藥物和非基本藥物是基本和補(bǔ)充的關(guān)系。保障居民對(duì)基本藥物的可及性是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上保障對(duì)非基本藥物的可獲得性是對(duì)藥品可及性的進(jìn)一步改善。而我國(guó)目前所實(shí)行的基本藥物制度要求基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能配備使用基本藥物，不得使用非基本藥物，這與提高藥品可及性的總體目標(biāo)不符?；舅幬锊豢赡軡M足所有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床需要，從促進(jìn)藥品可及性的角度來說，只允許配備和使用基本藥物限制了患者在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便地獲得所需藥品的權(quán)力，實(shí)際上影響了居民對(duì)藥品的可及性[3]。在實(shí)施基藥之前高度的醫(yī)療開放的市場(chǎng)，個(gè)體診所與藥店隨處可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療過程中，藥品選擇性非常大。

2.1.2基本藥物的產(chǎn)品由省有關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，在招標(biāo)中有部分產(chǎn)品產(chǎn)家為了競(jìng)標(biāo)價(jià)過低，由于成本上升停產(chǎn)導(dǎo)致無法供貨。

2.1.3一些配送公司對(duì)部分基本藥物庫存不足，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在網(wǎng)上采購(gòu)缺貨和配送公司藥品配送不及時(shí)。

2.1.4基本藥物制度實(shí)施從基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始執(zhí)行，與縣以上公立醫(yī)院改革不同步，對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)院并沒有藥品使用的限制，部分從縣級(jí)以上醫(yī)院看病后使用的新特藥并很多沒有列入基本藥物，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生單位買不到。

2.1.5個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施基本藥物制度后的績(jī)效工資不滿，對(duì)以上的問題沒有做耐心解釋工作，消極對(duì)待造成更大的負(fù)面影響。

2.2實(shí)施基本藥物后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績(jī)效工資機(jī)制沒有很好發(fā)揮績(jī)效的激勵(lì)機(jī)制。

2.2.1從全省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)施績(jī)效工資的情況看，先行試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）存在績(jī)效工資的措施對(duì)干多干少的區(qū)別不大，對(duì)一些骨干的醫(yī)務(wù)人員的積極性的發(fā)揮作用不大；一些骨干醫(yī)師流向縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位和外地。

2.2.2雖衛(wèi)生部門向制定有關(guān)上級(jí)各部門、單位多次呼吁，但在激勵(lì)機(jī)制等方面的工作還沒有很好突破，停留在原有的政策。

2.3基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的基礎(chǔ)薄弱。

2.3.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏，與日前醫(yī)改需承擔(dān)繁重的基本公共衛(wèi)生工作和提供基本醫(yī)療服務(wù)水平與人民群眾的要求存在差距。

2.3.2雖然政府不斷加強(qiáng)恢復(fù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能，由于自90年代醫(yī)療市場(chǎng)化導(dǎo)致大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解體，近以個(gè)體經(jīng)營(yíng)的形式分散經(jīng)營(yíng)，50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近3年才走正軌，自身管理、服務(wù)水平有待提高。

2.3.3衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物政策宣傳深度和廣度不夠，實(shí)施基本藥物制度政策欠到位。部分老百姓會(huì)自主選擇藥品，盲目親信廣告藥品。對(duì)醫(yī)生的依從性差。很多的藥品通用的名稱在基本藥物里均有相關(guān)的產(chǎn)品，只是產(chǎn)家不同，療效均等。

3建議

3.1建立有效的激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制 很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)都反映，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作人員的積極性普遍不高。取消了 "以藥養(yǎng)醫(yī)"的模式之后需要考慮的就是醫(yī)生的利益如何得到滿足，切斷了醫(yī)生和藥品之間利潤(rùn)的鏈條之后更應(yīng)該建立一個(gè)有效的激勵(lì)機(jī)制。監(jiān)管激勵(lì)和培訓(xùn)考核應(yīng)該掛鉤，用客觀的方式來達(dá)到激勵(lì)的作用。

3.2本輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，對(duì)基層及縣級(jí)公立醫(yī)院的改革，五項(xiàng)制度改革基本藥物制度是關(guān)鍵，是根本解決以藥養(yǎng)醫(yī)畸形的醫(yī)藥衛(wèi)生補(bǔ)償方式，也是進(jìn)一步降低老百姓的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，緩解"看病貴"的重要舉措，建議從國(guó)家層面建立我國(guó)的基本藥物的藥品的統(tǒng)一生產(chǎn)，配備，統(tǒng)一定價(jià)。建立有序的國(guó)家基本藥物供應(yīng)保障機(jī)制。同實(shí)切實(shí)要求縣級(jí)以上醫(yī)院對(duì)國(guó)家基本藥物使用的比例與財(cái)政補(bǔ)償掛鉤。

3.3雖然國(guó)家基本藥物目錄[2012]版已經(jīng)公布，對(duì)照2009版基藥的目錄增加213品種，但是增加基層常用的兒科、婦科的藥品不多，一些老百姓常用的藥品沒有例入基本藥物目錄中，如平常用的防暑的風(fēng)油精、清涼油、速效傷風(fēng)膠囊、小兒用的復(fù)方氨酚烷胺等最常用，由于沒有列入基本藥物，有些屬非醫(yī)保目錄，基本上基層衛(wèi)生院不得采購(gòu)和銷售；在偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多沒有藥店，需要備用以上藥品時(shí)常要遠(yuǎn)赴40～90km的縣城購(gòu)買，造成老百姓對(duì)此不滿。因此建議基層衛(wèi)生單位的實(shí)施基本藥物不應(yīng)該必備的都是基藥，對(duì)于常用藥中的廉價(jià)藥、急救的可使用非基本藥物，對(duì)抗生素要嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施基本藥物目錄，對(duì)價(jià)格虛高的既使例入基本藥物目錄也要嚴(yán)加控制。

3.4加強(qiáng)對(duì)基本藥物制度利益相關(guān)者的政策宣傳 基本藥物制度的利益相關(guān)者不僅包括使用藥物的醫(yī)生、患者和基本藥物供應(yīng)鏈上的生產(chǎn)、配送企業(yè)，還應(yīng)重視向形成有效激勵(lì)機(jī)制的其他利益相關(guān)方進(jìn)行制度宣傳和教育，如藥品相關(guān)政策制定部門，基本藥物招標(biāo)采購(gòu)的代理方，藥品質(zhì)量監(jiān)管的相關(guān)部門或團(tuán)體，大眾傳媒等。各界對(duì)基本藥物制度及其目標(biāo)應(yīng)達(dá)成廣泛共識(shí)并保持一致的行動(dòng)方向，才可能為制度的落實(shí)和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)營(yíng)造出更好的環(huán)境。

加大宣傳教育力度，基本藥物的使用在實(shí)行基本藥物制度中是非常重要的環(huán)節(jié)，基層醫(yī)療單位應(yīng)積極利用報(bào)紙、雜志、網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體進(jìn)行宣傳教育。在社區(qū)開展各種形式的健康教育，宣傳，培訓(xùn)，增強(qiáng)居民對(duì)于基本藥物制度的認(rèn)知度和信賴度，糾正居民錯(cuò)誤觀點(diǎn)，引導(dǎo)居民正確使用基本藥物。有些居民認(rèn)為基本藥物就是廉價(jià)藥，廉價(jià)藥的效果必定不好甚至無效，過于相信新藥或者價(jià)格高的藥品。這是不正確的認(rèn)知。讓居民對(duì)于基本藥物制度有了正確認(rèn)識(shí)。

目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要實(shí)施醫(yī)方的改革，對(duì)藥品供應(yīng)保障體系還沒有同步，當(dāng)下醫(yī)和藥改革不協(xié)調(diào)，也進(jìn)一步影響醫(yī)改工作推進(jìn)，基本藥物物制度是醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一，并不是一蹴而就，要經(jīng)歷不斷完善有一個(gè)過程，存在問題有待在今后中不斷完善。

參考文獻(xiàn)：

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[3]成剛，劉曉云，侯建林，等.我國(guó)基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，10（10）：39-42.

編輯/申磊