董曉宏　王長林　鄔曉慧

[摘要]目的：探討在包皮環(huán)切手術(shù)中一種新的麻醉方法和手術(shù)細節(jié)改進。方法：在行包皮袖狀切除術(shù)前，設(shè)計并標(biāo)記內(nèi)板和外板環(huán)狀切口位置，用1%利多卡因加1：20萬單位腎上腺素分別在內(nèi)外板切口標(biāo)記線處做皮下浸潤麻醉，使局部組織輕微腫脹即可手術(shù)，同時在縫合、包扎上予以改進。結(jié)果：采用該麻醉方法進行手術(shù)，麻醉時效長達3h，整個手術(shù)過程中無疼痛，達到了非常好的麻醉效果；術(shù)后包扎確切，不用拆線，腫脹明顯減輕。結(jié)論：局部腫脹麻醉結(jié)合包皮袖狀切除，在包皮環(huán)切手術(shù)中是一種非常有效的方法。

[關(guān)鍵詞]腫脹麻醉；包皮袖狀切除

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）20-1687-03

Sleeve-type foreskin circumcision plus tumescent technique in clinical application

DONG Xiao-hong，WANG Chang-lin，WU Xiao-hui

（Department of Medical Cosmetology，The Fourth Hospital of Baotou， Baotou 014030，Inner Mongolia Autonomous Region，China）

Abstract： Objectives To explore the application of the tumescent technique and improvement of the circumstance in circumcision. Methods Before circumcision， the operative incision was designed and anesthetized by using the trait of the tumescent technique， confect with the appropriated dose then make an exact and effectual injection. Results In all circumcisions， which used tumescent technique， got a good effect on anesthesia （more than 3 hours）， with less bleeding and no pain at all. After operation， it was easy for wound wrapping， no need to remove the stitches and without hematoma. Conclusion The sleeve-type foreskin circumcision plus tumescent technique showed a good effect in circumcision.

Key words：tumescent technique；the sleeve-type foreskin circumcision

包皮過長、包莖、包皮黏連是外科常見病癥，并會引起尿道炎癥、排尿困難及影響陰莖的發(fā)育，最有效的治療是進行部分包皮切除術(shù)。包皮切除術(shù)的方法較多[1]，其中有激光切割法、套扎法、刀切法及普通的剪刀法，但是無論哪種方法都需要麻醉，經(jīng)常使用的麻醉是陰莖根部神經(jīng)阻滯，這種麻醉方法在使用中經(jīng)常會遇到麻醉時間短、麻藥使用量大、麻醉痛苦大、術(shù)后局部腫脹嚴重的特點，影響了手術(shù)效果。在整形外科使用腫脹麻醉[2]后可達到出血少、麻醉時間延長的啟發(fā)下，自2007年10月至今，筆者科室使用腫脹麻醉行包皮袖狀切除術(shù)，同時對術(shù)后縫合、包扎等幾項關(guān)鍵步驟改進后，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2007年10月～2010年2月在門診治療的200例包皮過長、包莖、包皮黏連的患者，均行手術(shù)治療。年齡5～55歲，平均21歲，其中包皮過長97例，包莖68例，包皮黏連35例?；颊呔眢w健康，無既往疾病史。

1.2手術(shù)方法[3]

1.2.1術(shù)前設(shè)計：①確定外板切除的位置：以陰莖過伸后陰莖腹側(cè)冠狀溝最前端凹陷處作為外板切除的腹側(cè)點，以自然伸直狀態(tài)下陰莖背側(cè)冠狀溝遠端5～8mm作為背側(cè)點，兩者之間的連線即外板切除的范圍；②確定內(nèi)板切除的位置：將包皮翻起以系帶留0.8～1.2cm、冠狀溝背側(cè)保留內(nèi)板0.5～1.0 cm為標(biāo)準(zhǔn)，做環(huán)形切除的范圍。

1.2.2麻醉方法：以1%利多卡因加1：20萬單位腎上腺素混合液2～4ml在內(nèi)外板的標(biāo)記線上做浸潤麻醉，注射麻藥后以局部輕微腫脹即可，注射層次位于皮下。如果包皮黏連或包莖內(nèi)板線不能在麻醉前確定的，麻醉時要將外板和內(nèi)板分開麻醉，先行外板處皮膚的環(huán)形麻醉，然后在手術(shù)切割到內(nèi)板的層次后于內(nèi)板冠狀溝處做局部環(huán)形浸潤麻醉；也可以在術(shù)前使用長效止痛藥物（如：布洛芬緩釋片等），用來延續(xù)止痛效果，達到整個手術(shù)過程的無痛化。

1.2.3手術(shù)方法：①包皮過長患者要沿術(shù)前設(shè)計好的標(biāo)記線用刀片分別切開內(nèi)外板處皮膚至皮下淺層，顯露皮下表淺靜脈并予以止血，特別是陰莖背靜脈要單獨可靠止血后，將兩側(cè)切口線之間的內(nèi)外板皮膚予以鈍性和銳性切除，多余的皮下組織一并切除，再次電凝止血；②包莖和包皮黏連患者要首先切開已經(jīng)標(biāo)記好的外板切口線，電凝止血后逐層垂直切開皮下組織至陰莖筋膜，然后在陰莖筋膜淺面做浸潤麻醉后，再將包莖的狹窄段切開，分離黏連，翻開內(nèi)板按同樣的設(shè)計方法（即正常內(nèi)板標(biāo)記線的垂直投影）切除內(nèi)板皮膚；③縫合：5-0絲線邊距1mm間斷縫合，不留線頭；④包扎：縫合后使用油紗條包裹陰莖頭部至根部，然后再用紗布輕輕包裹，最后根據(jù)陰莖直徑的大小，使用手術(shù)橡膠手套的相應(yīng)手指部分做成彈力套加壓包扎，或者用自粘性彈力繃帶包扎，一般24h后去掉彈力套，只用油紗布包裹傷口即可，傷口縫合線1周后自動脫落，中途不用換藥。

2 結(jié)果

本組200例患者，手術(shù)中麻醉持續(xù)時間均超過3h，其中整個手術(shù)過程沒有疼痛感的有23例，術(shù)后出現(xiàn)血腫的患者1例，術(shù)后傷口裂開的4例，能夠耐受這種麻醉的最小年齡是5歲，麻醉效果非常滿意，術(shù)后腫脹輕微，恢復(fù)時間短，1周線頭脫落，外形對稱美觀，無瘢痕形成。

3 討論

3.1包皮環(huán)切術(shù)是常見的外科手術(shù)，手術(shù)方法很多，目的都是使陰莖頭外露、解除包皮過長及狹窄，減少對包皮的炎性刺激。因此，手術(shù)要想成功，手術(shù)的設(shè)計、手術(shù)損傷、麻醉及術(shù)后的護理就顯得非常重要。

3.2陰莖解剖[4]： 陰莖的解剖比較特別，分為皮膚、陰莖淺筋膜、陰莖筋膜、海綿體白膜、陰莖的海綿體。皮膚薄而柔軟、有良好的伸縮性、前端形成包皮，反折部分形成內(nèi)板、腹側(cè)形成系帶，手術(shù)目的就是將部分外板和內(nèi)板切除。陰莖的血管非常豐富，動脈包括陰莖背動脈、陰莖深動脈，陰莖背動脈走行于陰莖筋膜和海綿體白膜之間；陰莖深動脈走行于海綿體中；同時有相應(yīng)的靜脈伴行。手術(shù)只涉及到皮膚和陰莖淺筋膜，所以對術(shù)后陰莖的血運沒有影響。陰莖的淋巴回流分為淺深兩組，淺層淋巴收集皮膚、皮下組織及陰莖筋膜的淋巴，所以手術(shù)后可以引起部分淋巴回流受阻出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，經(jīng)過3個月的重建就可恢復(fù)正常。常規(guī)講，在行陰莖包皮外板環(huán)形阻滯后，應(yīng)該可以達到陰莖麻醉的效果，但在實際中會發(fā)現(xiàn)仍有冠狀溝處內(nèi)板及龜頭的敏感性疼痛，因而需再次麻醉，有關(guān)這一點還需要在解剖學(xué)上得到進一步的證明。

3.3局部腫脹麻醉的優(yōu)點[5-6]：包皮手術(shù)常規(guī)使用陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，部分病例使用陰莖背靜脈麻藥灌注麻醉。陰莖根部神經(jīng)阻滯痛苦大且維持時間短暫，而局部腫脹麻醉可以起到麻藥用量少，疼痛程度低，延長麻醉的時間，減少術(shù)中出血的作用。陰莖皮膚是人體皮膚中彈性最好、最薄的皮膚，麻藥只注射在皮下，因此，注射麻藥時疼痛輕微；其次麻藥只注射在切口線兩側(cè)5mm的范圍，所以麻藥使用量非常少，大概1.5～3ml；再者麻藥只注射到皮下，用量少皮下本身就是組織的末梢，因而腫脹麻醉中使用的腎上腺素不會導(dǎo)致陰莖的壞死。同時腫脹麻醉后，可以明顯減少術(shù)區(qū)出血，延長麻醉時間。對于包莖的患者，神經(jīng)阻滯后多數(shù)仍然能夠有龜頭痛覺敏感，因此，術(shù)中要采用分層次麻醉的方法。

3.4包皮袖狀切除[7]的優(yōu)點：傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)使用剪刀法，環(huán)形剪除一圈包皮，往往會產(chǎn)生兩側(cè)不對稱、系帶過短或過長、包皮切除不到位等缺點；有包皮黏連的影響會更大；包皮袖狀切除法可以克服這些問題，這種方法是在術(shù)前設(shè)計好的基礎(chǔ)上進行手術(shù)，手術(shù)切口位置準(zhǔn)確，不會產(chǎn)生上述缺陷，而且術(shù)后陰莖的外形非常自然。這種方法對于包皮嚴重黏連和包皮口狹窄的患者通過由外向內(nèi)逐層切除也可自如應(yīng)對。

3.5橡膠彈力套或自粘性彈力繃帶包扎[8]的優(yōu)點：陰莖包皮的血運非常豐富，術(shù)后出血是術(shù)后腫脹的重要原因之一，因此術(shù)中和術(shù)后的止血非常重要，術(shù)中止血使用電凝非?？煽浚g(shù)后止血主要取決于術(shù)后的包扎；陰莖組織本身比較特殊，術(shù)后不易可靠包扎，經(jīng)過改進筆者在縫合后將線結(jié)剪到最短，可以防止術(shù)后線結(jié)形成血痂影響傷口愈合，同時使用橡膠手套手指部分包扎后可以達到有效包扎和止血的目的。橡膠套富有彈性，對陰莖的變化順應(yīng)性好，包扎后不容易脫落，也不會影響陰莖的血運，包扎安全可靠；同時橡膠套不透氣會使皮膚組織散發(fā)的水分起到對包扎敷料的保濕作用，容易使?jié)B出的血液及滲出液有效吸附到紗布上，減少組織瘀血腫脹，橡膠套的壓迫作用在排尿時會壓迫尿道，只要用力排尿就可以克服，不會產(chǎn)生排尿困難的癥狀，包扎一定要從陰莖頭部至根部全部彈力包扎，否則容易形成局部縮窄環(huán)而影響血運達不到包扎的效果，不能使用橡膠套的就改用自黏性彈力繃帶。

3.6術(shù)后護理的注意事項：手術(shù)中系帶的長短、包皮外板切割線的定位非常重要，要根據(jù)患者的不同情況進行靈活掌握，同時對于術(shù)中的止血和術(shù)后的包扎也要足夠重視，這是減少術(shù)后出血、腫脹的關(guān)鍵所在[9]。麻醉前盡可能使用長效止痛藥物來延續(xù)麻醉藥效的止痛效果，麻醉時要避開可見血管、不能將麻藥注射到血管內(nèi)，避免引起陰莖部分組織的壞死和麻醉不完善的發(fā)生[10]。術(shù)后需要觀察24～48h，主要觀察陰莖頭的血運、是否有腫脹瘀血和缺血的現(xiàn)象發(fā)生；術(shù)后48h換藥1次，解除彈性包扎，傷口用凡士林紗布覆蓋保持濕潤1周，縫線均自行脫落。同時囑患者1月內(nèi)盡可能減少陰莖主動勃起。

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[收稿日期]2013-11-11 [修回日期]2014-09-19

編輯/李陽利