馬騰霄等

[摘要]目的：探討應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻缺損的效果。方法：經(jīng)過三期手術(shù)，完成對(duì)23例多種原因造成的鼻缺損的修復(fù)。Ⅰ期：額部擴(kuò)張器置入術(shù)；Ⅱ期：鼻再造術(shù)；Ⅲ期：斷蒂術(shù)。結(jié)果：本組23例患者，轉(zhuǎn)移額部擴(kuò)張皮瓣均成活，隨訪0.5～1年，再造鼻形態(tài)良好、逼真，色澤、質(zhì)地均較匹配，鼻通氣良好，額部供區(qū)瘢痕不明顯。結(jié)論：利用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻缺損是較為理想的治療方案。

[關(guān)鍵詞]鼻缺損；額部皮瓣；三期法；鼻再造

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）20-1684-03

Repair nasal defect with the expanded forehead flap

MA Teng-xiao，ZHANG Zheng-wen，XIE Feng，LI Lei，CHOU Hai-yan，LI Hao，KANG Shen-song （Department of Plastic Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of repairing nasal defect with the expanded forehead flap. Methods Complete the repairing of 23 cases of nasal defect undergoing the three-stage operation. Stage I Implant an expander into the forehead region；Stage Ⅱ Nasal reconstruction； Stage III Pedicle transection. Results All the flaps survived completely， post-operative follow-up for 6 months to 1 year showed satisfactory results with good appearance and function.The scar of forehead donor site was not obvious. Conclusion Using the expanded forehead flap to repair nasal defect is an ideal method.

Key words：nasal defect；forehead flap； three-stage operation；nasal reconstruction

鼻缺損多由外傷或腫瘤術(shù)后造成[1]，在三千年前的印度即存在鼻缺損的修復(fù)方法，經(jīng)過長時(shí)間的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，鼻缺損的修復(fù)方法現(xiàn)已很多，但每一種方法都各有其優(yōu)缺點(diǎn)。利用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻缺損，一方面額部供區(qū)可直接縫合，從而避免傳統(tǒng)額部供區(qū)植皮術(shù)后造成的色澤差異、局部凹陷等缺點(diǎn)；另一方面，擴(kuò)張后的額肌等組織變薄對(duì)再造鼻的塑形提供了良好的基礎(chǔ)。2007年1月～2014年1月，筆者科室利用額部擴(kuò)張皮瓣共修復(fù)23例多種原因造成的鼻缺損患者，獲得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

23例患者，其中男18例，女5例，年齡19～37歲，平均為25歲。鼻缺損原因：鼠咬傷11例，人咬傷4例，鼻部腫瘤切除術(shù)后5例，外傷、燒傷3例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)多分三期進(jìn)行：Ⅰ期：額部擴(kuò)張器置入術(shù)。一般于局麻下進(jìn)行，0.5%鹽酸利多卡因+1：20萬單位鹽酸腎上腺素鹽水行浸潤麻醉，發(fā)際內(nèi)約2cm做切口，于額肌下骨膜上分離腔隙，置入150ml完好無損的擴(kuò)張器，注入約30ml生理鹽水舒展擴(kuò)張器，術(shù)后7天拆線并注水，5天注水1次，2個(gè)月后注水量約200ml，維持1個(gè)月后返院行Ⅱ期手術(shù)。

Ⅱ期： 鼻再造術(shù)。一般在全麻下進(jìn)行，術(shù)前用多普勒血流儀測出并標(biāo)記擴(kuò)張皮膚一側(cè)的滑車上動(dòng)脈的起始及走行，以其為軸型血管設(shè)計(jì)“三葉狀”皮瓣（注意設(shè)計(jì)的“三葉狀”皮瓣應(yīng)較正常缺損的范圍要大20%～30%，以防術(shù)后皮瓣的收縮），以鼻旁、鼻背殘留皮膚缺損緣為蒂，將殘留皮膚、瘢痕翻轉(zhuǎn)以形成襯里，將“三葉狀”皮瓣向下翻轉(zhuǎn)180°修復(fù)缺損部分，三葉瓣分別形成鼻小柱和兩側(cè)鼻翼，準(zhǔn)確對(duì)位后精細(xì)縫合，額部供區(qū)直接拉攏分層縫合，蒂部創(chuàng)面直接凡士林紗布覆蓋或由額部修掉的“貓耳”修剪成刃厚皮片封閉，鼻管支撐雙側(cè)鼻孔，7天后拆線，拆線后行“夾蒂訓(xùn)練”，一般于Ⅱ期術(shù)后3周行Ⅲ期手術(shù)。

Ⅲ期：斷蒂術(shù)。一般在局麻下進(jìn)行，采用鹽酸利多卡因浸潤麻醉，將皮瓣蒂部切斷，將蒂部展平后回納額部，精細(xì)縫合，皮瓣近端修整后縫至鼻部切口。

3 結(jié)果

本組23例患者，轉(zhuǎn)移額部擴(kuò)張皮瓣均成活，隨訪0.5～1年，再造鼻早期略顯臃腫，色澤稍暗，隨時(shí)間推移，形態(tài)良好、逼真，色澤質(zhì)地均較匹配，其中1例患者因發(fā)際較低，再造鼻左鼻翼緣有少量毛發(fā)，經(jīng)多次激光脫毛后也獲得滿意效果。

4 典型病例

病例1：患者，男，23歲，因嬰兒時(shí)被鼠咬傷致鼻尖、鼻小柱、左鼻翼等組織缺如，右鼻孔狹窄，曾于外院行鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻缺損，術(shù)后畸形矯正效果不佳。來院?？茩z查見：右再造鼻翼短小，轉(zhuǎn)移皮瓣與原鼻翼殘端銜接處有一切跡，鼻尖、鼻小柱缺如，鼻背可見片狀瘢痕組織，右鼻孔狹小。于2013年8月7日住院治療，并于局麻下行“額部擴(kuò)張器置入術(shù)”，術(shù)后7天規(guī)律擴(kuò)張器注水，注水2個(gè)月并維持1個(gè)月后返院，于全麻下行“額部擴(kuò)張器取出，鼻再造術(shù)”，經(jīng)“夾蒂訓(xùn)練”后（Ⅱ期術(shù)后3周）局麻下行“斷蒂術(shù)”， 術(shù)后隨訪4個(gè)月，再造鼻形態(tài)良好，雙側(cè)鼻翼、鼻孔基本對(duì)稱。見圖4～6。

病例2：患者，男，21歲，術(shù)前診斷：鼻部色素痣（術(shù)后病理診斷：混合痣）。?？茩z查：鼻尖、雙側(cè)鼻翼、鼻小柱褐色病變，微隆起于皮面，與周圍正常組織界限不清，呈浸潤生長，上有毛發(fā)生長，表面無破潰，無痛癢不適。自2013年5月入院后先后行三期手術(shù)：I期：局麻下行“額部擴(kuò)張器置入術(shù)”， 術(shù)后7天規(guī)律擴(kuò)張器注水，注水2個(gè)月并維持1個(gè)月后返院于全麻下行“鼻部色素痣切除、額部擴(kuò)張器取出及鼻再造術(shù)”， 7天后拆除縫線，拆線后行“夾蒂訓(xùn)練”，26天后在局麻下行“斷蒂術(shù)”，將多余的蒂部組織修整、復(fù)位，7天后拆除縫線，術(shù)后隨訪10個(gè)月，再造鼻形態(tài)良好，額部瘢痕不明顯。見圖7～9。

5 討論

5.1鼻缺損修復(fù)方法繁多，小缺損特別是鼻翼缺損首選耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)[2]，大缺損修復(fù)目前仍將額部皮瓣作為最佳選擇[3-4]，因?yàn)槠溲┛煽浚M織量較大，而且色澤、質(zhì)地均與鼻部相似，但缺點(diǎn)是：額部缺損區(qū)常需植皮，存在色澤差異、組織凹陷的不足。隨著擴(kuò)張器在整形外科的廣泛應(yīng)用，額部擴(kuò)張皮瓣已逐漸成為我國鼻再造術(shù)的首選方法[5-7]，其主要優(yōu)點(diǎn)是：擴(kuò)張的皮瓣起到了延遲作用，提高皮瓣的成活率；擴(kuò)張后的額部皮瓣變薄，對(duì)再造鼻三維結(jié)構(gòu)的良好塑形創(chuàng)造了條件；額部供區(qū)可直接縫合，避免了因植皮造成的色澤差異、組織凹陷。

5.2 額部皮瓣血供來源包括：橫行的顳淺動(dòng)脈額支和縱行的眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈[8]，但是鼻再造術(shù)中由于蒂部多選擇在額正中或旁正中位置，使滑車上動(dòng)脈成為其主要供血?jiǎng)用}，因此，鼻再造前需用超聲多普勒血流儀測出前額擴(kuò)張皮膚一側(cè)的滑車上動(dòng)脈的起始及走向，以其為軸型血管設(shè)計(jì)皮瓣，所以在剝離皮瓣時(shí)慎勿損傷滑車上血管。

5.3 因鼻部是面部三維立體感很強(qiáng)的器官，鼻缺損常伴有鼻軟骨的缺損，為獲得較滿意的外觀，本組部分患者在鼻再造術(shù)中同期置入鼻假體，包括自體肋軟骨、硅膠鼻假體，其中自體肋軟骨最常用，因軟骨量充足，相容性好，硬度、質(zhì)地佳，遠(yuǎn)期吸收率低[9]，術(shù)后效果醫(yī)患雙方均較滿意。

5.4鼻再造術(shù)中較關(guān)鍵的一步是鼻翼、鼻小柱的成形，術(shù)中應(yīng)將“三葉狀”皮瓣遠(yuǎn)端的纖維包膜小心修剪，以減少皮瓣厚度易于成形（注意勿將皮瓣修剪過薄，避免造成皮瓣的壞死）；另外鼻小柱基部應(yīng)與兩側(cè)鼻翼基部定點(diǎn)在一條水平線上，縫合時(shí)必須精細(xì)準(zhǔn)確。

5.5考慮到取出擴(kuò)張器后以及擴(kuò)張皮瓣移植的后期，皮瓣會(huì)發(fā)生一定程度的回縮，因此在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)將三葉瓣比缺損面積增加20%～30%[10]。

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[收稿日期]2014-08-12 [修回日期]2014-09-24

編輯/李陽利