鐘文聞　王德堅

[摘要]目的：對紅寶石點陣激光聯合膠原修復貼治療黃褐斑進行臨床療效觀察。方法：使用Q開關紅寶石固體激光治療，點陣模式，能量密度3～4.5mJ/cm2，每2周1次，10次為1個療程；術后1周每天外敷膠原修復貼治療1次，觀察臨床療效及副作用。結果：60例患者經治療后，基本治愈28例，顯效24例，好轉8例，無效0例，總有效率86.7%，患者耐受性好，未出現嚴重不良反應。結論：采用紅寶石點陣激光聯合膠原修復貼治療黃褐斑患者療效顯著、安全，副作用少。

[關鍵詞]黃褐斑；紅寶石點陣激光；膠原修復貼

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）20-1711-03

Clinical observation of the Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in treating melasma

ZHONG Wen-wen，WANG De-jian

（Department of Dermatologic Surgery，First Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350000，Fujian，China）

Abstrast：Objective To observe the clinical therapeutic efficacy of the Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in the treatment of melasma. Methods Q-swiched ruby laser（Germany Asclepion comany） choose the lattice model，energy density 3～4.5 J/cm2，once every 2 weeks，10 times for one course of the treatment，A week after operation，once a day topical collagen dressing treatment，to observe the clinical effect and adverse effect. Results 60 patients after treatment，28 cases were basically cured，24 cases markedly effective，8 cases improved，0 cases ineffective. The total efficiency：85%.patient tolerance is good， no obvious adverse effects. Conclusion Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in the treatment of melasma is effective，safety and less adverse effect.

Key words： melasma； Fractional Ruby laser； collagen dressing

黃褐斑為面部的黃褐色色素沉著斑，病因尚不清楚，多見于女性，其發(fā)病與妊娠、長期口服避孕藥、月經紊亂等有關，也可見于一些女性生殖系統(tǒng)疾患，如結核、癌癥、肝病等，日曬可促其發(fā)病[1]。黃褐斑目前尚無滿意的療法，影響患者的美觀及自信。2013年2月～2014年8月，筆者科室采用紅寶石點陣激光聯合膠原修復貼治療60例黃褐斑患者，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：60例黃褐斑患者均來自福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚病性病分院皮膚外科，符合黃褐斑診斷標準。臨床診斷標準：①面部（常對稱分布于顴頰部）淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片；②無主觀癥狀和全身不適；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④常夏重冬輕；⑤需與雀斑、瑞爾黑變病、顴部褐青色痣鑒別[1]。患者均為女性，年齡21～48歲，平均為35.2歲。病程6個月～25年，平均6.7年，主要分布于面頰、顴骨，多數對稱分布。

排除標準：①妊娠或哺乳期婦女； ②活動性感染（如：單純皰疹或疣）；③伴有嚴重的內分泌疾病；④有瘢痕體質及色素沉著特異質史者；⑤近6個月內使用過維A酸類藥物；⑥1個月內曾使用換膚及剝脫性祛斑產品者；⑦依從性差，不能規(guī)律就診復查及治療。所有入選者均簽署手術知情同意書，治療前后照片存檔。

1.2 儀器和參數：Q開關紅寶石固體激光（德國阿斯克萊Asclepion公司），波長694nm，采用點陣模式，膠原修復貼（澳宜，北京世紀偉信醫(yī)藥科技有限公司）。

1.3 治療方法：治療前拍照存檔。術區(qū)皮膚清潔消毒，患者戴防護眼罩，術者佩戴護目鏡。波長694nm，脈寬10ns，光斑直徑6mm，采用點陣模式，能量密度3～4.5mJ/cm2，治療時醫(yī)生手持治療頭，使激光光斑平行于皮膚表面，以均勻的速度往返平行掃射，光斑均不重疊，反復掃射2～3次，以皮膚潮紅為度。治療參數可根據患者黃褐斑的深淺、皮損部位進行調整。治療前在隱蔽部位測試光斑反應，測試3～5min后，輕微發(fā)紅即可，則以此能量進行面部治療；若無反應或反應過重將能量調至使測量區(qū)皮膚微紅為止。治療后用膠原修復貼冰敷30min。每2周1次，10次為1個療程。治療期間，禁止使用其他祛斑美白或含香料護膚產品，避免日曬，可適度應用防曬隔離護膚品。復診時觀察色斑消退情況及有無色素沉著等副反應，并拍照存檔，據此調整下一次治療能量，在避免較明顯副作用的情況下盡量接近治療最大能量。

1.4療效制定標準：根據臨床醫(yī)師的觀察、照片對比，結合患者的主訴，對皮損面積和顏色進行療效評估。療效判定標準分為四個等級?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退>90%，顏色基本消退；明顯消退：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；好轉：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；無效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯。有效率以基本治愈+明顯消退計。

1.5 數據處理：數據用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。

2 結果

2.1 臨床療效：一般患者治療3～5次后開始顯效，6～10次后有28例黃褐斑完全消退（46.7%），患者非常滿意， 24例黃褐斑明顯消退（40.0%），患者比較滿意， 7例（13.3%）黃褐斑患者有效，總有效率86.7%。1例患者出現色素沉著，黃褐斑加深，停止治療后，色素沉著在6個月后恢復正常。典型病例照片見圖1～2。

2.2 隨訪：30天隨訪時復發(fā)有3例，45天隨訪時復發(fā)有6例，60天隨訪時復發(fā)有10例，90天隨訪時復發(fā)有15例，復發(fā)的色斑顏色較前淡，均在原來黃褐斑的部位。

2.3不良反應：治療時疼痛，尤以眼周皮膚薄嫩處為甚，但疼痛均可忍受，所有患者均未使用麻藥，治療區(qū)可出現紅腫、灼熱甚至疼痛，色斑顏色較前加深，通常在數小時到數天內可自行消退。未發(fā)現水皰、滲血、結痂等不良反應。

3 討論

黃褐斑是一種發(fā)生在面部的難治性色素增加性皮膚病，因其病因及發(fā)病機制復雜，使得療效不能令人滿意。

從皮膚組織對激光的吸收曲線可以看出，黑色素對694nm波長的強烈吸收，而血紅蛋白和水對該波長幾乎不吸收，因此紅寶石激光能夠破壞色素性皮損，而對正常組織損傷很少。因此紅寶石激光治療雀斑等色素增加性病變的療效優(yōu)于傳統(tǒng)療法且無瘢痕出現，作為近年來治療黃褐斑的新興方式，不同學者應用不同波長Q開關紅寶石激光針對黃褐斑進行探索性的治療，并發(fā)現有一定的療效，其作用原理為：病變部位的黑素顆粒受激光照射后進行選擇性能量吸收，繼而膨脹、破裂、形成小碎片，迅速被體內的吞噬細胞吞噬后排出體外[2]。但同時也出現不同程度的色素加深或色素減退，個別病例色素沉著明顯，需要數月甚至更長的時間恢復，這樣明顯降低了患者對治療的信心和依從性。因此，有學者提出激光治療黃褐斑的新理論？亞細胞選擇性光熱解作用[3]，即降低激光的能量，但實行多次治療，激光治療間斷時間縮短，在能量上選擇小劑量即只選擇性針對色素胞內的色素顆粒進行光爆破，而盡量避免或減少對色素細胞激活，通過小劑量多次光爆破作用使色素細胞功能失活或抑制，同時色素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒微小化，更有利于被吞噬排出[4]。雖然降低激光的能量治療沒有將黑素細胞擊碎，但可造成黑素細胞的一定程度損傷，從而降低細胞產生黑素能力或導致黑素細胞的凋亡[5]。這種情況或許能最大程度地避免黑素細胞周圍組織的熱損傷，從而減少了炎癥后色素沉著的發(fā)生[6]。

面部激光后，應立刻用預先冷藏（4℃）的膠原修復貼作冷敷半小時，不但可起到激光術后降溫止痛的作用，較大程度緩解灼熱疼痛感，提高激光治療效果，且在激光術后使用膠原修復貼，可更大程度地避免色素沉著的出現，部分患者出現激光術后色素沉著，應用膠原修復貼后，色素沉著可更快消退。其原理為局部的皮膚損傷和炎癥反應均可使皮膚中的巰基減少，酪氨酸酶活性被激活，較多炎性因子的產生能刺激黑素細胞的增生，加速黑素合成，從而引起色素沉著。膠原修復貼中膠原蛋白的酪氨酸殘基可與皮膚中的酪氨酸競爭，與酪氨酸酶的活性中心結合，酪氨酸酶催化酪氨酸轉化為多巴醌被抑制，有效防止黑素產生，減少色素沉著的發(fā)生[7]。

因此，采用紅寶石點陣激光聯合膠原修復貼治療黃褐斑，大大縮短了恢復時間，并最大程度減少了色素沉著等副作用的發(fā)生，效果顯著、安全、副作用少。黃褐斑極易復發(fā)，激光治療期間及治療后需做好防曬及保濕，要求患者心情舒暢，睡眠充足，減少黃褐斑復發(fā)的可能，且在激光治療前須跟患者說明黃褐斑的易復發(fā)性，應定期鞏固治療，否則患者容易失去依從性，甚至放棄治療。

[參考文獻]

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[7]陳雪，劉娟，楊高云.膠原貼敷料的臨床應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9（23）：1823-1824.

[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-09-20

編輯/李陽利