鐘文聞　王德堅(jiān)

[摘要]目的：對(duì)紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合膠原修復(fù)貼治療黃褐斑進(jìn)行臨床療效觀察。方法：使用Q開關(guān)紅寶石固體激光治療，點(diǎn)陣模式，能量密度3～4.5mJ/cm2，每2周1次，10次為1個(gè)療程；術(shù)后1周每天外敷膠原修復(fù)貼治療1次，觀察臨床療效及副作用。結(jié)果：60例患者經(jīng)治療后，基本治愈28例，顯效24例，好轉(zhuǎn)8例，無效0例，總有效率86.7%，患者耐受性好，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：采用紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合膠原修復(fù)貼治療黃褐斑患者療效顯著、安全，副作用少。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；紅寶石點(diǎn)陣激光；膠原修復(fù)貼

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）20-1711-03

Clinical observation of the Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in treating melasma

ZHONG Wen-wen，WANG De-jian

（Department of Dermatologic Surgery，F(xiàn)irst Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350000，F(xiàn)ujian，China）

Abstrast：Objective To observe the clinical therapeutic efficacy of the Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in the treatment of melasma. Methods Q-swiched ruby laser（Germany Asclepion comany） choose the lattice model，energy density 3～4.5 J/cm2，once every 2 weeks，10 times for one course of the treatment，A week after operation，once a day topical collagen dressing treatment，to observe the clinical effect and adverse effect. Results 60 patients after treatment，28 cases were basically cured，24 cases markedly effective，8 cases improved，0 cases ineffective. The total efficiency：85%.patient tolerance is good， no obvious adverse effects. Conclusion Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in the treatment of melasma is effective，safety and less adverse effect.

Key words： melasma； Fractional Ruby laser； collagen dressing

黃褐斑為面部的黃褐色色素沉著斑，病因尚不清楚，多見于女性，其發(fā)病與妊娠、長(zhǎng)期口服避孕藥、月經(jīng)紊亂等有關(guān)，也可見于一些女性生殖系統(tǒng)疾患，如結(jié)核、癌癥、肝病等，日曬可促其發(fā)病[1]。黃褐斑目前尚無滿意的療法，影響患者的美觀及自信。2013年2月～2014年8月，筆者科室采用紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合膠原修復(fù)貼治療60例黃褐斑患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：60例黃褐斑患者均來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚病性病分院皮膚外科，符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①面部（常對(duì)稱分布于顴頰部）淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片；②無主觀癥狀和全身不適；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④常夏重冬輕；⑤需與雀斑、瑞爾黑變病、顴部褐青色痣鑒別[1]?；颊呔鶠榕裕挲g21～48歲，平均為35.2歲。病程6個(gè)月～25年，平均6.7年，主要分布于面頰、顴骨，多數(shù)對(duì)稱分布。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女； ②活動(dòng)性感染（如：?jiǎn)渭儼捳罨蝠啵虎郯橛袊?yán)重的內(nèi)分泌疾??；④有瘢痕體質(zhì)及色素沉著特異質(zhì)史者；⑤近6個(gè)月內(nèi)使用過維A酸類藥物；⑥1個(gè)月內(nèi)曾使用換膚及剝脫性祛斑產(chǎn)品者；⑦依從性差，不能規(guī)律就診復(fù)查及治療。所有入選者均簽署手術(shù)知情同意書，治療前后照片存檔。

1.2 儀器和參數(shù)：Q開關(guān)紅寶石固體激光（德國(guó)阿斯克萊Asclepion公司），波長(zhǎng)694nm，采用點(diǎn)陣模式，膠原修復(fù)貼（澳宜，北京世紀(jì)偉信醫(yī)藥科技有限公司）。

1.3 治療方法：治療前拍照存檔。術(shù)區(qū)皮膚清潔消毒，患者戴防護(hù)眼罩，術(shù)者佩戴護(hù)目鏡。波長(zhǎng)694nm，脈寬10ns，光斑直徑6mm，采用點(diǎn)陣模式，能量密度3～4.5mJ/cm2，治療時(shí)醫(yī)生手持治療頭，使激光光斑平行于皮膚表面，以均勻的速度往返平行掃射，光斑均不重疊，反復(fù)掃射2～3次，以皮膚潮紅為度。治療參數(shù)可根據(jù)患者黃褐斑的深淺、皮損部位進(jìn)行調(diào)整。治療前在隱蔽部位測(cè)試光斑反應(yīng)，測(cè)試3～5min后，輕微發(fā)紅即可，則以此能量進(jìn)行面部治療；若無反應(yīng)或反應(yīng)過重將能量調(diào)至使測(cè)量區(qū)皮膚微紅為止。治療后用膠原修復(fù)貼冰敷30min。每2周1次，10次為1個(gè)療程。治療期間，禁止使用其他祛斑美白或含香料護(hù)膚產(chǎn)品，避免日曬，可適度應(yīng)用防曬隔離護(hù)膚品。復(fù)診時(shí)觀察色斑消退情況及有無色素沉著等副反應(yīng)，并拍照存檔，據(jù)此調(diào)整下一次治療能量，在避免較明顯副作用的情況下盡量接近治療最大能量。

1.4療效制定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床醫(yī)師的觀察、照片對(duì)比，結(jié)合患者的主訴，對(duì)皮損面積和顏色進(jìn)行療效評(píng)估。療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為四個(gè)等級(jí)?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退>90%，顏色基本消退；明顯消退：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；無效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯。有效率以基本治愈+明顯消退計(jì)。

1.5 數(shù)據(jù)處理：數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：一般患者治療3～5次后開始顯效，6～10次后有28例黃褐斑完全消退（46.7%），患者非常滿意， 24例黃褐斑明顯消退（40.0%），患者比較滿意， 7例（13.3%）黃褐斑患者有效，總有效率86.7%。1例患者出現(xiàn)色素沉著，黃褐斑加深，停止治療后，色素沉著在6個(gè)月后恢復(fù)正常。典型病例照片見圖1～2。

2.2 隨訪：30天隨訪時(shí)復(fù)發(fā)有3例，45天隨訪時(shí)復(fù)發(fā)有6例，60天隨訪時(shí)復(fù)發(fā)有10例，90天隨訪時(shí)復(fù)發(fā)有15例，復(fù)發(fā)的色斑顏色較前淡，均在原來黃褐斑的部位。

2.3不良反應(yīng)：治療時(shí)疼痛，尤以眼周皮膚薄嫩處為甚，但疼痛均可忍受，所有患者均未使用麻藥，治療區(qū)可出現(xiàn)紅腫、灼熱甚至疼痛，色斑顏色較前加深，通常在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)可自行消退。未發(fā)現(xiàn)水皰、滲血、結(jié)痂等不良反應(yīng)。

3 討論

黃褐斑是一種發(fā)生在面部的難治性色素增加性皮膚病，因其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，使得療效不能令人滿意。

從皮膚組織對(duì)激光的吸收曲線可以看出，黑色素對(duì)694nm波長(zhǎng)的強(qiáng)烈吸收，而血紅蛋白和水對(duì)該波長(zhǎng)幾乎不吸收，因此紅寶石激光能夠破壞色素性皮損，而對(duì)正常組織損傷很少。因此紅寶石激光治療雀斑等色素增加性病變的療效優(yōu)于傳統(tǒng)療法且無瘢痕出現(xiàn)，作為近年來治療黃褐斑的新興方式，不同學(xué)者應(yīng)用不同波長(zhǎng)Q開關(guān)紅寶石激光針對(duì)黃褐斑進(jìn)行探索性的治療，并發(fā)現(xiàn)有一定的療效，其作用原理為：病變部位的黑素顆粒受激光照射后進(jìn)行選擇性能量吸收，繼而膨脹、破裂、形成小碎片，迅速被體內(nèi)的吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外[2]。但同時(shí)也出現(xiàn)不同程度的色素加深或色素減退，個(gè)別病例色素沉著明顯，需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)，這樣明顯降低了患者對(duì)治療的信心和依從性。因此，有學(xué)者提出激光治療黃褐斑的新理論？亞細(xì)胞選擇性光熱解作用[3]，即降低激光的能量，但實(shí)行多次治療，激光治療間斷時(shí)間縮短，在能量上選擇小劑量即只選擇性針對(duì)色素胞內(nèi)的色素顆粒進(jìn)行光爆破，而盡量避免或減少對(duì)色素細(xì)胞激活，通過小劑量多次光爆破作用使色素細(xì)胞功能失活或抑制，同時(shí)色素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒微小化，更有利于被吞噬排出[4]。雖然降低激光的能量治療沒有將黑素細(xì)胞擊碎，但可造成黑素細(xì)胞的一定程度損傷，從而降低細(xì)胞產(chǎn)生黑素能力或?qū)е潞谒丶?xì)胞的凋亡[5]。這種情況或許能最大程度地避免黑素細(xì)胞周圍組織的熱損傷，從而減少了炎癥后色素沉著的發(fā)生[6]。

面部激光后，應(yīng)立刻用預(yù)先冷藏（4℃）的膠原修復(fù)貼作冷敷半小時(shí)，不但可起到激光術(shù)后降溫止痛的作用，較大程度緩解灼熱疼痛感，提高激光治療效果，且在激光術(shù)后使用膠原修復(fù)貼，可更大程度地避免色素沉著的出現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)激光術(shù)后色素沉著，應(yīng)用膠原修復(fù)貼后，色素沉著可更快消退。其原理為局部的皮膚損傷和炎癥反應(yīng)均可使皮膚中的巰基減少，酪氨酸酶活性被激活，較多炎性因子的產(chǎn)生能刺激黑素細(xì)胞的增生，加速黑素合成，從而引起色素沉著。膠原修復(fù)貼中膠原蛋白的酪氨酸殘基可與皮膚中的酪氨酸競(jìng)爭(zhēng)，與酪氨酸酶的活性中心結(jié)合，酪氨酸酶催化酪氨酸轉(zhuǎn)化為多巴醌被抑制，有效防止黑素產(chǎn)生，減少色素沉著的發(fā)生[7]。

因此，采用紅寶石點(diǎn)陣激光聯(lián)合膠原修復(fù)貼治療黃褐斑，大大縮短了恢復(fù)時(shí)間，并最大程度減少了色素沉著等副作用的發(fā)生，效果顯著、安全、副作用少。黃褐斑極易復(fù)發(fā)，激光治療期間及治療后需做好防曬及保濕，要求患者心情舒暢，睡眠充足，減少黃褐斑復(fù)發(fā)的可能，且在激光治療前須跟患者說明黃褐斑的易復(fù)發(fā)性，應(yīng)定期鞏固治療，否則患者容易失去依從性，甚至放棄治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）[J].中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440-443.

[2]Brown AS，Hussain M，Goldberg DJ. Treatment of melasma with low fluence， large spot size，1064nm Q-switched neodymium-doped yetrium aluminum garnet（Nd：YAG）laser for the treatment of melasma in Fitzpatrick skin typesⅡ-Ⅳ[J].Cosmet Laser Ther，2011，13（6）：280-282.

[3]Jang WS，Lee CK，kim BJ，et al.Efficacy of 694-nm Q-Switch Ruby laser Treatment of Melasma in Female Korean Patients[J].Dermatol Surg，2011，37：1133-1140.

[4]Ball Arefiev KL，hantash BM.Advances in the Treatment of Melasma：A Review of the Recent Literature[J].Dermatol Surg，2012，38：971-984.

[5]CHOI M，CHOI JW，LEE SY，et al.Low-dose 1064-nm q-switched nd：yag laser for the treatment of melasma[J].Dermatal Treat，2010，21（4）：224-228.

[6]Hilton S，Heise H，Buhren BA，et al.Treatment of melasma in Caucasian patients using a novel 694-nm Q-switched ruby fractional laser[J].Eur J Med Res，2013，18：43.

[7]陳雪，劉娟，楊高云.膠原貼敷料的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（23）：1823-1824.

[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-09-20

編輯/李陽利