徐象義

【摘要】：著重分析慢性腎功能不全患者血栓調(diào)節(jié)蛋白與心腦血管并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)聯(lián)特點和因素，從多角度進(jìn)行細(xì)致的分析，為此類疾病并發(fā)癥的控制尋找新的措施，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】：慢性 腎功能不全 血栓調(diào)節(jié)

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0353-01

血栓調(diào)節(jié)蛋白（Tm）是內(nèi)皮細(xì)胞表面一種具有抗凝活性的糖蛋白，廣泛分布于動脈、靜脈、毛細(xì)血管及淋巴管的內(nèi)皮內(nèi)，尤以肺、腎及胎盤組織中為多。正常生理情況下，內(nèi)皮細(xì)胞不分泌和釋放Tm，Tm由損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，與內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度相關(guān)。Blann 等認(rèn)為血栓調(diào)節(jié)蛋白是血管內(nèi)皮損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。

腎臟的血管非常豐富，內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成了腎小球毛細(xì)血管壁的屏障，因此任何對腎小球的損傷都直接或間接地?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致Tm升高。在我們的研究中，86例慢性腎臟病中，腎功能正常組和腎功能不全組的Tm均高于對照組（P<005），這也充分證實了血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷參與了慢性腎臟病的發(fā)病機制。

在我們的研究中，腎功能不全組的Tm明顯高于腎功能正常組，且Tm值與血Scr成正相關(guān)。在腎功能受損時，由于腎小球濾過率（GFR）的下降，Tm從腎臟濾過減少，從而引起血漿Tm升高，因此血漿Tm水平與腎功能有一定關(guān)系。Rustom等研究認(rèn)為，GFR下降至50ml/min時，Tm水平可升高17 mg/ml，當(dāng)GFR下降至25 mg/min時，Tm水平可升高至25 mg/min。因此，隨著腎功能受損程度的加重，腎臟清除功能的下降，也可影響血漿Tm水平。亦有研究表明[6]：盡管有腎功能的影響，血漿Tm水平仍可作為判斷慢性腎臟病血管病變嚴(yán)重程度的一個有效指標(biāo)。

腎功能不全時藥物的應(yīng)用應(yīng)遵循以下原則：（1）使用的藥物應(yīng)避免對腎臟產(chǎn)生毒性，進(jìn)一步損害腎功能；（2）一些主要由腎臟排泄的藥物，因腎功能不全，排泄減慢，容易產(chǎn)生蓄積中毒，故需調(diào)整劑量。一般根據(jù)藥物血漿半衰期（t1/2）和病人肌酐清除率來決定用藥劑量和方法。

血中肌酐主要由腎小球濾過清除。腎功能不全時，腎臟清除肌酐能力下降，肌酐在體內(nèi)蓄積，血肌酐水平升高。血肌酐含量與腎小球濾過功能呈反比關(guān)系，肌酐清除率與腎小球濾過率呈正比關(guān)系。一般按血肌酐為1 mg%，肌酐清除率則為100 ml/min，當(dāng)血清肌酐上升2 mg%時，肌酐清除率則為50 ml/min。腎功能不全時，一般根據(jù)藥物血漿中半衰期和病人肌酐清除率的改變，決定用藥劑量和用藥方法。

慢性腎功能不全的患者心腦血管并發(fā)癥患病率、死亡率在逐年增加，除了與傳統(tǒng)的危險因素如高血糖、高血脂、高血壓、蛋白尿、高尿酸血癥、吸煙、肥胖等有關(guān)外，近年來越來越多的研究表明，血管內(nèi)皮損傷或功能紊亂在其發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用。血中Tm升高被認(rèn)為是微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂的標(biāo)志。在我們的研究中顯示，44例慢性腎功能不全組的患者中有30例合并了心腦血管并發(fā)癥，發(fā)病率為681%。腎功能正常組中，有4例合并心腦血管并發(fā)癥。無論是慢性腎功能不全組還是腎功能正常組，合并了心腦血管并發(fā)癥的患者Tm水平均明顯高于無心腦血管并發(fā)癥者。將86例患者作為一個整體，以年齡、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。Tm導(dǎo)致慢性腎臟病患者心腦血管并發(fā)癥的機制目前還不十分清楚，可能與以下變化有關(guān)： Tm作為凝血酶受體與凝血酶有高度親和力，直接影響人體的凝血及纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)了血栓的形成，同時在動脈粥樣硬化的發(fā)展中內(nèi)皮細(xì)胞暴露于白細(xì)胞彈性硬蛋白酶，在彈性硬蛋白酶的作用下，可溶性Tm片斷增加加速心腦血管并發(fā)癥發(fā)展。有研究表明，內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病的始發(fā)事件，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂的因素都可能與慢性腎臟病患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。反過來，心腦血管并發(fā)癥又會促進(jìn)慢性腎功能不全患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂，因此形成惡性循環(huán)。

貧血是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，貧血對尿毒癥患者的生活質(zhì)量和存活率有很大影響。血液透析可使尿毒癥患者癥狀得到改善，但不能糾正貧血。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞是生成EPO的部位 。慢性腎衰時，腎單位大量喪失，EPO生成減少，同時伴有釋放缺陷，致使血漿 EPO濃度下降，這是腎性貧血的主要原因。慢性腎衰透析患者心血管及其他原因所致的病死直接與貧血有關(guān)[4]，眾多國內(nèi)外資料顯示：合理應(yīng)用rHuEPO，不僅能有效糾正慢性腎臟病患者貧血，減少慢性腎臟病患者的左心室肥大等心血管合并癥發(fā)生，改善患者腦功能和認(rèn)知能力，提高生活質(zhì)量和機體活動能力；而且能降低慢性腎臟病患者的住院率和病死率。因此，rHuEPO在慢性腎臟病治療中，目前是不可缺少和替代的。

rHuEPO是利用DNA重組技術(shù)人工合成的激素，其生物活性、免疫學(xué)特性與自然EPO 完全相同。其主要生物學(xué)作用是促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的增殖、分化和成熟。

綜上所述，慢性腎臟病腎功能不全患者血栓調(diào)節(jié)蛋白升高，血栓調(diào)節(jié)蛋白與慢性腎臟病伴心腦血管并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，盡早采取降低血管內(nèi)皮損傷或功能紊亂的有效治療方法對預(yù)防或減輕慢性腎臟病患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展和對提高慢性腎臟病患者心腦血管并發(fā)癥的治療效果及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2008，23（8）：20-22.

[2] 袁紅波，樓季莊.腎性貧血的發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2008，28（3）：410-414.