章禾　趙穎煊　裴延平等

[摘要]目的：觀察Er：YAG/Nd：YAG激光應(yīng)用于恒牙竇道型慢性根尖周病治療的術(shù)后反應(yīng)及療效。方法：應(yīng)用Er：YAG激光行根管蕩洗，Nd：YAG激光根管消毒處理，對(duì)43例恒牙竇道型慢性根尖周病進(jìn)行治療術(shù)后48h反應(yīng)及12個(gè)月療效觀察。并與41例常規(guī)多次法對(duì)照。結(jié)果：應(yīng)用Er：YAG/Nd：YAG激光行根管輔助治療較傳統(tǒng)治療方法能有效提高治療效果，縮短療程。結(jié)論：Er：YAG/Nd：YAG激光輔助根管治療消除癥狀快，效果確切，復(fù)診次數(shù)少，操作簡便，無明顯副作用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]Er：YAG/Nd：YAG激光；根管治療；竇道型根尖周病

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0315-03

在臨床上竇道型慢性根尖周炎通過常規(guī)根管預(yù)備、封藥，療程長，復(fù)診次數(shù)多，治愈難度較大，采用根管內(nèi)封藥進(jìn)行根管消毒，是傳統(tǒng)根管治療中費(fèi)時(shí)最長的環(huán)節(jié)，在恒牙竇道型根尖周病治療中則更需延長療程，使許多患者難以接受。Er：YAG/Nd：YAG激光應(yīng)用到根管治療中，其高效的根管蕩洗、消毒功能深受臨床醫(yī)生歡迎，本研究對(duì)竇道型慢性根尖周炎采用Er：YAG激光進(jìn)行根管蕩洗，Nd：YAG激光進(jìn)行根管消毒后直接根管充填，將治療效果與傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行對(duì)比分析。

1 材料和方法

1.1設(shè)備：采用斯洛文尼亞Fotona公司Er：YAG/Nd：YAG雙波長M021-3AF/3型激光治療儀。

1.2 臨床資料：本組84例經(jīng)臨床及X線檢查確診為恒牙竇道型慢性根尖周炎患者隨機(jī)分為Er：YAG/Nd：YAG處理組和常規(guī)多次法組。Er：YAG/Nd：YAG處理組共43例，患牙45顆。男25例，女18例；年齡21～68歲。常規(guī)多次法組共41例，患牙41顆。男25例，女16例；年齡16～64歲。牙位分布見表1。

1.3治療方法：恒牙竇道型慢性根尖周病急性發(fā)作患者先予開髓緩解疼痛，減壓引流2～3d，急癥緩解后同慢性尖周炎治療一致。慢性尖周炎和牙髓壞死、壞疽者，常規(guī)消毒，開髓，拔髓，測根長，擴(kuò)根管，2.5%次氯酸鈉液沖洗根管2～3次，隔濕患牙，干燥根管。局部牙齦竇道3%雙氧水，生理鹽水或甲硝唑氯化鈉注射液交替沖洗，置碘甘油。

Er：YAG/Nd：YAG組：先行常規(guī)消毒，開髓，拔髓，測根長，擴(kuò)根管后，選擇Er：YAG激光R14手機(jī)用光纖尖置于根管口，以2.5%次氯酸鈉液沖洗行根管蕩洗（參數(shù)：SSP模式，20mJ，15Hz，0.3w，水氣0），每根管蕩洗1～3次，每次10～20s至蕩洗液清亮；根管干燥后選擇Nd：YAG激光200μm光纖頭插入根管置于峽部位置，以接觸式沿根管壁四周均勻照射（參數(shù)：MSP模式，1.5w，20Hz，水氣0），緩慢回抽，每根管Nd：YAG激光照射1次，作用時(shí)間為10～20s，重復(fù)3次，每次間隔15s；采用根管糊劑加牙膠尖作根管充填。對(duì)牙齦竇道，充填完畢后選用Nd：YAG激光200μm光纖將光纖頭直接插入竇道內(nèi)，時(shí)間5～10s行竇道消毒治療（參數(shù)：MSP模式，2w，20Hz， 水氣0）。常規(guī)多次法組：根管內(nèi)放置甲醛甲酚（FC）或樟腦酚（CP）藥棉，待臨床癥狀消失后再做根充。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1根管治療術(shù)后48h反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：主訴術(shù)后無任何不適與疼痛，無叩痛和松動(dòng)，為無反應(yīng)。主訴輕度不適或疼痛，有叩診不適或有輕度叩痛，無松動(dòng)，為輕度反應(yīng)。主訴術(shù)后疼痛明顯，咀嚼時(shí)痛，叩痛明顯，患牙無松動(dòng)或有松動(dòng)，為重度反應(yīng)。

1.4.2根管治療12個(gè)月療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①成功：疼痛消失，無叩痛，功能恢復(fù)，無病理性松動(dòng)，竇道愈合；X線牙片檢查根尖病變吸收或陰影縮小。②有效：疼痛消失，叩診時(shí)偶有不適，功能恢復(fù)，無病理性松動(dòng)，竇道愈合；X線牙片檢查根尖病變陰影縮小或無變化。③失?。禾弁次聪Ш贤?，叩痛，竇道未愈合或反復(fù)出現(xiàn)；X線牙片查根尖病灶陰影無變化或增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.0軟件對(duì)兩組測量數(shù)據(jù)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組根管術(shù)后48h反應(yīng)情況：激光治療組的術(shù)后反應(yīng)率明顯低于傳統(tǒng)治療組，結(jié)果有顯著性差異（P<0.05），見表2。

2.2 兩組根管術(shù)后12個(gè)月療效：術(shù)后12個(gè)月隨訪，兩組總有效率無顯著性差異（P>0.05），見表3。

3 討論

急性根尖周炎繼續(xù)發(fā)展，局限在根尖周附近牙周膜中的膿液向牙槽骨內(nèi)擴(kuò)散，在骨膜下積聚達(dá)到相當(dāng)壓力時(shí)穿破骨膜和黏膜，排出膿液，治療不徹底轉(zhuǎn)為慢性竇道，一般發(fā)生在患牙牙根部位，也有異位竇道。隨著牙髓病學(xué)理論和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，根管治療成功率也在不斷提高。但臨床上仍有部分病例即使嚴(yán)格按規(guī)范操作進(jìn)行相對(duì)完善的治療也會(huì)出現(xiàn)失敗。研究顯示，根管治療失敗率為4%～15%，而進(jìn)行根管再處理的成功率僅為66%～74%[1-2]。

傳統(tǒng)的根管治療通過機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗可以去除大部分根管內(nèi)細(xì)菌、壞死牙髓組織和根管內(nèi)壁的感染物，但由于機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗方法本身的限制和醫(yī)師操作技術(shù)水平的差異，其清除根管內(nèi)感染物的程度也有很大差異，從而影響根管治療效果，尤其是伴有竇道型慢性根尖周病其治療效果往往不夠滿意。Takeda[3]等經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)Er：YAG激光能有效去除根管壁碎屑和沾污層。利用Er：YAG激光的這一特性進(jìn)行根管蕩洗，可高效地去除根管內(nèi)細(xì)菌、壞死牙髓組織和根管內(nèi)壁的感染物，從而提高根管清潔度。

根管充填后長期殘留在根管內(nèi)的細(xì)菌是根管治療失敗的主要原因[4]。常規(guī)法根管治療對(duì)侵入牙本質(zhì)小管深處、側(cè)支根管、彎曲根管、根管峽部和交通支等細(xì)微結(jié)構(gòu)內(nèi)的細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素，器械和沖洗液難以達(dá)到及清除，需輔以根管內(nèi)用藥消毒以進(jìn)一步控制微生物。Nd：YAG激光穿透力強(qiáng)、定位準(zhǔn)確，與生物體作用可產(chǎn)生多種效應(yīng)，其產(chǎn)生的光熱效應(yīng)、光化效應(yīng)等能迅速殺滅細(xì)菌、滅活其代謝產(chǎn)物，改變或破壞微生物大分子原有結(jié)構(gòu)致其死亡。且其具有可彎曲的光纖輸出末端，能夠插入根管至根尖孔區(qū)，操作方便，在根管治療中獨(dú)具優(yōu)勢。Klinke等[5]對(duì)變形鏈球菌感染根管用Nd：YAG激光照射后，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和掃描電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)這種激光不僅能穿透到牙本質(zhì)小管深層殺滅根管內(nèi)病原菌，而且能汽化管壁殘存碎屑和玷污層，熔融封閉牙本質(zhì)小管開口，堵塞根管側(cè)枝。鉺激光工作手柄前端的水霧被激光賦以能量，形成微爆，達(dá)到切割、瓦解病損組織的目的，并再次凝結(jié)成水滴，帶走熱量及組織碎屑，不會(huì)引起鄰近組織溫度的升高。Koba等[6]研究證實(shí)，Nd：YAG激光照射有利于根尖炎癥的愈合。本臨床研究為達(dá)到更好的殺菌效應(yīng)而又避免激光光熱效應(yīng)對(duì)牙根周圍組織的熱損傷，采用有一定間隔期的重復(fù)照射，減少了每次照射持續(xù)的時(shí)間，可防止照射部位的遺漏并提高了工作效能，避免了傳統(tǒng)的根管內(nèi)封藥消毒需多次復(fù)診、容易產(chǎn)生耐藥性和藥物滲透力不足，以及對(duì)根尖周組織的毒性和免疫原性等缺點(diǎn)，有效提高了根管消毒效能。

本臨床研究中顯示：Er：YAG/Nd：YAG激光組術(shù)后48h反應(yīng)率明顯低于傳統(tǒng)治療組，說明激光組能有效減輕患者急性臨床癥狀；治療12個(gè)月兩組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其遠(yuǎn)期療效尚需擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行進(jìn)一步觀察，激光組有1例治療效果不滿意，可能與患牙根尖周病變組織過大有直接關(guān)系，提示患牙根尖周病變過重時(shí)，單純的根管治療不足以治愈患牙，需行根尖周手術(shù)治療才能更好地治愈、保留患牙。近年來利用激光快速殺菌的特性輔助根管治療逐漸應(yīng)用于臨床，而采用Er：YAG/Nd：YAG雙波長激光進(jìn)行根管輔助治療的文獻(xiàn)還少見報(bào)導(dǎo)。由于Er：YAG/Nd：YAG雙波長激光具有根管蕩洗、根管消毒的雙重作用，操作方便，無毒副作用，療效確切，縮短了療程，減少了臨床醫(yī)源性技術(shù)操作的差異，在根管治療中獨(dú)具優(yōu)勢，尤其在伴有竇道型的難治性根尖周炎治療中能大大提高根管治療的效能，是一種較為理想的根管輔助處理方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Molander A，Reit C，Dahen G，et al.Microbiological status of root filled teeth with apical periodontitis[J].Int Endod J，1998，31（1）：1-7.

[2]Sundqvist G，F(xiàn)igdor D，Persson S，et al.Microbiologic analysis of teeth with Failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatmeni[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，85（l）：86-93.

[3]Takeda FH，Harashima T，Kimura Y，et al[J].Int-Endod-J，1999：32（1）：32.

[4]Siqueira JF Jr.Aetiology of the endodontic failure： why well treated teeth can fail[J].Int Endod J，2001，34（1）：l-10.

[5]Klinke T，Klinun W，Gutknecht N.Antibacterial effeets of Nd：YAG laser Irradiation within root canal dentine[J].J Clin Laser Med Surg，1997：15：29-31.

[6]Koba K，Kimura Y，Matsumoto K，et al[J].J-Endod，1999；25（3）：151.

[收稿日期]2013-11-05 [修回日期]2013-12-08

編輯/何志斌