趙創(chuàng)開

【關鍵詞】 有機磷農(nóng)藥；硫酸阿托品

【中圖分類號】 R139+.3 【文獻標識碼】 B

我總結了本院10年來所搶救和治療的口服有機磷農(nóng)藥中毒病例56例。在搶救和治療口服有機磷農(nóng)藥中毒患者過程中，硫酸阿托品的地位極其重要，直接關乎患者的生命，搶救的成功，應用硫酸阿托品的目的是救命，應用硫酸阿托品的目標是建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)。在硫酸阿托品應用的時機、劑量及療效方面，總結如下：

1 良好的阿托品化狀態(tài)

所謂的良好的阿托品化狀態(tài)，也稱為理想的阿托品化狀態(tài)，應為搶救和治療有機磷農(nóng)藥中毒的一線臨床醫(yī)師所追求的最高目標。良好的阿托品化狀態(tài)，我們認為應當具備如下條件：①心率加快，最好比基礎心率加快10%左右，如無基礎心率比較，應控制在100次/分左右；②瞳孔較正常稍擴大，約3mm左右，對光反射良好；③皮膚、黏膜干燥，口干，無分泌物；④肺部呼吸音清晰，無濕性啰音及干鳴音；⑤口唇、面部潮紅，四肢末梢溫暖；⑥生理反射存在；⑦神志清醒或昏迷；⑧體溫正常或稍高。事實上，在臨床工作中，要建立并維持這樣一個良好的阿托品化狀態(tài)，是十分困難的。要么太過，要么不及。但是，臨床經(jīng)驗和實事證明，如果能建立并維持這樣一個良好的阿托品化狀態(tài)超過24小時，患者全部搶救成功，且不留后遺癥。同時實事也證明，一個能建立并維持良好的阿托品化狀態(tài)的患者，其血膽堿酯酶呈幾何式增長，原理不明，可能與磷酰化的膽堿酯酶突然同時大量解離有關；也可能與機體應激后同時大量釋放儲備的膽堿酯酶有關；更重要的是與機體停止破壞膽堿酯酶密切相關。

2 如何才能建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)

建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，是搶救和治療成敗的重要基礎。（1）要從接觸到有機磷農(nóng)藥中毒患者的第一步做起。平時要加強戰(zhàn)備，保持良好的戰(zhàn)備狀態(tài)。當接到120急救電話時，應當立即出發(fā)。接觸到病人時，如有[1]毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀：多汗、流涎、口吐白沫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁；流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小；心率減慢；咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多，兩肺干、濕啰音或肺水腫。應立即肌肉注射硫酸阿托品10mg；同時應快速建立靜脈通道，靜脈注射硫酸阿托品10mg，緩慢靜脈滴注氯解磷定2.0g，保持呼吸道通暢，吸氧；如條件許可，硫酸阿托品、氯解磷定的治療及吸痰、吸氧應同時進行；如條件有限，則以最快的速度轉運至急診室完成下一步搶救和治療工作。如毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀較輕，應立即肌肉注射硫酸阿托品5mg；同時快速建立靜脈通道，靜脈注射硫酸阿托品5mg，緩慢靜脈滴注氯解磷定1.0g。如毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀輕微，則肌肉注射硫酸阿托品5mg即可。（2）以最快速度完成洗胃，洗胃液一次注入300ml-500ml，總量一般約1萬-2萬ml，直至胃徹底洗干凈為止。（3）使用吸附劑，最大限度地吸附洗胃后殘留在胃腸內的有機磷農(nóng)藥。（4）導瀉，將胃腸道內的有毒殘留物，以最快速度排出體外，阻止吸收。（5）盡快清潔污染的皮膚、頭發(fā)，脫去污染的衣物，阻止有機磷農(nóng)藥吸收。（6）繼續(xù)應用膽堿酯酶復能劑，氯解磷定在發(fā)病后2小時內可達6g，24小時可達10g，能使膽堿酯酶脫磷化，從而恢復膽堿酯酶活性，并有直接與血中有機磷農(nóng)藥結合成無毒物質后從腎臟排出。（7）調整中毒后的內環(huán)境，及時糾正酸堿失衡和水、電解質紊亂，特別重視保護重要臟器的功能，及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥及多臟器功能損害。（8）早期采用換血療法，根據(jù)有機磷中毒患者對硫酸阿托品的反應程度，決定是否換血、換血的次數(shù)及換血量，每次換血以不超過500ml為宜。（9）血液灌流：活性炭能吸附進入血液中的有機磷農(nóng)藥，應早期應用。（10）持續(xù)吸氧。（11）連續(xù)檢測血膽堿酯酶活力。（12）心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、生命體征檢測，既是重新評估的依據(jù)，又是制定搶救和治療方案的基礎。（13）如條件許可，上述搶救和治療措施應當同時進行。在采取上述搶救和治療方案后，有機磷農(nóng)藥中毒者應當建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)。（14）如果良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，應當立即對患者進行重新評估。（15）在重癥病例肌注并靜脈注射硫酸阿托品各10mg后，中癥病例肌注并靜脈注射硫酸阿托品各5mg后，輕癥病例肌注硫酸阿托品5mg后，均應在2分鐘內見效，5分鐘內[1]阿托品化，即出現(xiàn)口干、皮膚干燥、心率加快（90-100次/分）和肺部濕啰音消失。此稱為快速阿托品化，之后應當依據(jù)監(jiān)測結果，隨時隨地調整硫酸阿托品的劑量，使之保持一個理想的阿托品化狀態(tài)或接近于理想的阿托品化狀態(tài)。理想的阿托品化狀態(tài)至少應當維持24小時以上，此類患者恢復良好，且無后遺癥。（16）如果不能建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，重癥病例宜每5分鐘靜脈注射硫酸阿托品10mg，中、輕癥病例宜每5分鐘靜脈注射硫酸阿托品5mg，直至阿托品化。如硫酸阿托品總量達50mg，觀察時間達30分鐘，仍不能阿托品化，應當立即重新評估。（17）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，重新評估后，重點考慮是否存在口服有機磷農(nóng)藥劑量過大，發(fā)病到就診時間過長，往往超過30分鐘。（17）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，在重新評估后，重點考慮是否存在一些特殊的，對硫酸阿托品治療反應不敏感的有機磷農(nóng)藥種類。（19）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，在重新評估后，重點考慮是否存在中毒后迅速出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)損害，如腦水腫、大腦缺血缺氧、心肌缺血缺氧、胃腸出現(xiàn)應激性潰瘍及出血等，致應激能力嚴重不足。（20）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，在重新評估后，重點考慮是否存在嚴重的基礎性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，糖尿病，慢性肝腎功能不全性疾病等，中毒后基礎性疾病迅速惡化，導致患者對搶救和治療反應極差。（21）在良好的阿托品化狀態(tài)維持過程中，如出現(xiàn)超過40℃以上的高熱，應當立即對患者進行重新評估，重點考慮是否存在硫酸阿托品應用過量或中毒的可能。（22）在良好的阿托品化狀態(tài)維持過程中，突然出現(xiàn)[1]急性中毒的臨床表現(xiàn)，即毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀、煙堿（nicotine，N）樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應當迅速重新評估患者，重點考慮是否存在硫酸阿托品用量不足、過量或中毒的可能。（23）為了建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，應當隨時隨地對患者進行重新評估，遵循基本的[1]用藥原則：早期、足量、聯(lián)合和重復應用才能取得較好療效和減少并發(fā)癥。（24）在良好的阿托品化狀態(tài)維持24小時以上后，應當對患者進行重新評估，依據(jù)評估結果，決定下一步治療方案，直至痊愈。（25）在有機磷農(nóng)藥中毒的搶救和治療過程中，依據(jù)理想的阿托品化狀態(tài)為條件，及時評估，指導和調整搶救、治療方案，目標是建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，只有這樣，每位有機磷農(nóng)藥中毒患者都可痊愈。

參考資料

[1] 王吉耀，主編.內科學[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社出版，2011：1227-1229.