王聚新

【關(guān)鍵詞】 胃類癌；胃鏡下粘膜切除術(shù)；環(huán)周切開

【中圖分類號】 R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)普及，胃類癌（gastric carcinoid tumors）檢出率逐年提高，其在胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比重現(xiàn)已升至8.7% [1]。根據(jù)病理，胃類癌分為4型，其中1型胃類癌最為常見，約占70-80%，并與慢性萎縮性胃體胃炎、高胃泌素血癥相關(guān)，多為良性進(jìn)程[2]。1型胃類癌治療尚存爭議，對于長徑≤1cm、數(shù)目少于5枚、且未侵出粘膜下層者，胃鏡下切除目前視作首選[3]。我院于2011年1月至2013年12月期間采用胃鏡下環(huán)周切開繼以粘膜切除技術(shù)（Endoscopic mucosal resection with circumferential incision， CIEMR）成功切除23例單發(fā)1型胃類癌（長徑≤1cm），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年12月期間我院胃鏡活檢確診單發(fā)1型胃類癌患者23例，男性9例，女性14例；年齡30歲至69歲，平均年齡（44±11）歲。術(shù)前均行超聲胃鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）測得粘膜深層或粘膜下層低回聲區(qū)長徑≤1cm，且未侵及固有肌層；CT未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 采用單孔道胃鏡（GIF-Q260J； Olympus，Tokyo， Japan），頭附透明帽，CO2注氣。CIEMR步驟：⑴瘤體旁開5mmAPC標(biāo)記；⑵甘油果糖粘膜下注射形成液體墊；⑶ESD專用刀（dual刀、三角刀、鉤刀等）于標(biāo)記外環(huán)周切開粘膜；⑷圈套器高頻電切瘤體。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo) ⑴腫瘤大小：測量切除瘤體長徑；⑵腫瘤部位：胃竇、胃體、胃底；⑶R0切除率：鏡下判斷基底及切緣；⑷手術(shù)時間：始于標(biāo)記終于切除；⑸術(shù)后并發(fā)癥：出血、穿孔。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率表示，計量資料以x±s表示，腫瘤部位比較采用單樣本擬合優(yōu)度檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例單發(fā)1型胃類癌患者切除瘤體長徑6.43±1.83mm；瘤體分布胃體最多，約為胃竇及胃底4倍；手術(shù)時間29.70±7.19分鐘；1例術(shù)后病理提示基底陽性，未達(dá)R0切除；術(shù)后未見出血、穿孔等并發(fā)癥。

不容忽視的是，本研究中1例術(shù)后鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴管侵犯，后追加手術(shù)，最新文獻(xiàn)報道長徑≤1cm侵犯固有層或粘膜下層的胃類癌患者仍有3.4%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。

3 討論

傳統(tǒng)胃鏡下粘膜切除術(shù)（conventional endoscopic mucosal resection， EMR）操作簡便，并發(fā)癥少，但整塊切除率低，且有殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險。胃鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可達(dá)整塊切除，但技術(shù)要求較高，極易并發(fā)穿孔。為能根治、安全兼顧，Hirao[5]于1986年首次提出內(nèi)鏡下環(huán)周切開繼以粘膜切除技術(shù)（CIEMR），即改良EMR，其將ESD中環(huán)周黏膜切開部分整合至EMR之前，確保安全切緣；此外，CIEMR略去費力耗時的粘膜下剝離，極大縮短術(shù)時。該技術(shù)操作快速、幾無穿孔，最早用于胃早癌內(nèi)鏡下治療，尤其適合<2cm病變的一次性整塊切除（en bloc resection）。

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，CIEMR用于十二指腸、直腸類癌切除陸續(xù)見諸報道，而胃類癌的CIEMR尚無文獻(xiàn)發(fā)表。本研究首次采用CIEMR切除1型胃類癌，旨在拋磚引玉，以期完善消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的內(nèi)鏡診療流程。

鑒于胃類癌瘤體大小與轉(zhuǎn)移正性相關(guān)，本研究僅納入≤1cm病灶進(jìn)行CIEMR。研究顯示，1型胃類癌多有慢性胃體萎縮性胃炎背景，且以胃體好發(fā)。CIEMR平均術(shù)時29.70分鐘，完全切除率高，術(shù)后無一穿孔。

綜上所述，內(nèi)鏡下環(huán)周切開繼以粘膜切除技術(shù)兼顧微創(chuàng)、根治，相比傳統(tǒng)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)及內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，取其所長，去其所短，用于單發(fā)1型胃類癌，安全有效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] I. M.Modlin，K. D.Lye，and M.Kidd，“A 50-year analysis of 562 gastric carcinoids：small tumor or larger problem？”[J].The American Journal of Gastroenterology，2004，99（1）：23-32.

[2] Modlin IM，Moss SF，Oberg K，et al.Gastrointestinal neuroendocrine （carcinoid） tumours： Current diagnosis and management[J].Med J Aust 2012，193：46-52.

[3] L.Zhang，J.Ozao，R.Warner，and C.Divino，“Review of the pathogenesis， diagnosis，and management of type I gastric carcinoid tumor，”[J].World Jour nal of Surgery，2011，35（8） ：1879-1886.

[4] M. S.Saund， R.H.Al Natour，A.M.Sharma，Q.Huang，V.A.Boosalis，and J. S. Gold， “Tumor size and depth predict rate of lymph node metastasis and utilization of lymph node sampling in surgically managed gastric carcinoids，”[J]. Annals of Surgical Oncology，2011，18（10）：2826-2832.

[5] Hirao M，Masuda K，Nakamura M：Endoscopic resection with local injection of HSE （ERHSE） in early gastric carcinomas[J].Gan No Rinsho，1986，32：1180-1184.