趙晶晶

摘 要：近年來，機動車商業(yè)第三者責(zé)任險中“非醫(yī)保不賠償”條款成為訴訟的焦點。擬從“非醫(yī)保不賠償”條款的規(guī)定、司法實踐、法律定性等方面對其全面闡述，并在定性其為保險合同中免責(zé)條款的基礎(chǔ)上，對保險人的說明義務(wù)闡明相關(guān)觀點。

關(guān)鍵詞：商業(yè)第三者責(zé)任險；非醫(yī)保不賠償；免責(zé)條款

中圖分類號：D920.4 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）04-0139-02

一、“非醫(yī)保不賠償”條款的規(guī)定現(xiàn)狀

“非醫(yī)保不賠償”條款是在機動車商業(yè)第三者責(zé)任險中頗受爭議的一項條款規(guī)定，它的主要內(nèi)容為，在交通事故發(fā)生后，如投保機動車商業(yè)第三者責(zé)任險的被保險人所墊付的傷者醫(yī)療費超出國家基本醫(yī)療保險范圍，則此部分保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，即對非醫(yī)保用藥費用保險公司不負賠償責(zé)任。

交強險出臺之前，機動車商業(yè)第三者責(zé)任險由各地交通管理部門作為強制險種進行實施。在該類保險中，保險公司的理賠范圍由雙方共同簽訂的保險合同約定。其中，機動車第三者責(zé)任保險條款第25條規(guī)定，保險人的賠償金額按照國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目、國家基本醫(yī)療保險的標準以及保險合同的約定，在保單標明的責(zé)任限額中認定。①在保險實踐中，該約定被直觀地稱為“非醫(yī)保不賠條款”。

2006年7月1日之后，雖然機動車商業(yè)第三者責(zé)任險作為交強險的補充，成為非強制責(zé)任保險，但“非醫(yī)保不賠條款”仍被列入交強險的相關(guān)規(guī)定中。例如：在《機動車交通事故責(zé)任強制保險條款》的“理賠處理”章節(jié)中規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額?！倍c之相對應(yīng)地，衛(wèi)生部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》中也規(guī)定，交通事故的受傷患者在診治過程中所涉及的檢查、治療、用藥以及醫(yī)療材料的選用應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗镜尼t(yī)療保險范圍內(nèi)進行選擇。因此，從這點來看，保險公司在機動車商業(yè)第三者責(zé)任險中設(shè)定“非醫(yī)保不賠”條款也符合國家衛(wèi)生部的文件精神。

二、“非醫(yī)保不賠償”案件的司法實踐

在處理涉及“非醫(yī)保不賠償”條款的相關(guān)案件中，大多數(shù)傳統(tǒng)法院的做法是采納保險公司的抗辯意見，即認為機動車商業(yè)第三者責(zé)任保險合同的訂立是雙方的真實意思表示，被保險人即簽訂了保險合同就等于認同了該條款的效力，保險公司在發(fā)生保險事故后按雙方合同約定拒絕理賠并無不妥。當(dāng)然，一些地區(qū)的法院也主張在保險責(zé)任的最高限額內(nèi)由保險公司承擔(dān)全部的醫(yī)療費用。此類做法的依據(jù)主要是《道路交通安全法》第76條規(guī)定的“機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失由保險公司在機動車第三者責(zé)任強制保險限額范圍內(nèi)予以賠償，以及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定的“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

不過，在筆者看來，在2006年7月1日以前，由于機動車商業(yè)第三者責(zé)任險多是屬于強制險種，以《道路交通安全法》第76條的規(guī)定為裁判依據(jù)并無不妥。但在強險出臺以后，其作為非強制險種如再以該條款為裁判依據(jù)則會顯得不恰當(dāng)。此外，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條中所涉及的賠償義務(wù)人多指在交通事故中的侵權(quán)人，保險公司并不必然成為直接被告，且保險公司僅是就非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用主張不承擔(dān)賠償責(zé)任，對治療的必要性和合理性并沒有提出異議，因此，采用該條款作為審判依據(jù)說服力也略顯不足。

三、“非醫(yī)保不賠償”條款的法律定性

針對“非醫(yī)保不賠償”是否具有法律、合同的依據(jù)，以及該條款效力如何這一問題，學(xué)界主要有三種觀點。第一種觀點認為根據(jù)合同法第40條，以及保險法第19條的規(guī)定，“非醫(yī)保不賠償”條款的設(shè)定，不正當(dāng)?shù)孛獬吮ｋU人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，加重了被保險人以及投保人的負擔(dān)，屬于無效條款。第二種觀點認為，“非醫(yī)保不賠償”條款只是對保險公司的理賠范圍進行了界定，并沒有免除保險人的法定義務(wù)，如果在保單上提醒了投保人注意閱讀相關(guān)事項，則該條款有效。第三種觀點認為，“非醫(yī)保不賠條款”屬于保險合同中的免責(zé)條款，在發(fā)生爭議時，若保險人能夠證明自身已履行了明確說明的義務(wù)，則該條款有效。反之，保險公司應(yīng)在保險金額的限額內(nèi)賠付全部醫(yī)療費用。

筆者贊同第三種觀點，原因如下。

第一，雖然合同法第40條與保險法第19條皆規(guī)定，在保險合同中保險人提供的格式條款涉及免除被保險人法定義務(wù)；加重投保人、被保險人負擔(dān)；排除被保險人、受益人、投保人法定權(quán)利的條款無效。但就目前我國保險法與合同法的相關(guān)規(guī)定而言，保險法中并沒有任何一條禁止性條文規(guī)定保險公司不能在機動車商業(yè)第三者責(zé)任保險中與投保人約定非醫(yī)保范圍不予承擔(dān)醫(yī)療費用；合同法中也沒有規(guī)定保險公司必須就非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用承擔(dān)賠償責(zé)任。此外，在交通事故發(fā)生之后，即便保險公司對非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任，傷者仍可向侵權(quán)人主張權(quán)利，并未涉及排除受益人、被保險人、投保人法定權(quán)利的情形。因此以合同法第40條與保險法第19條認定該“非醫(yī)保不賠”條款為無效條款是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

第二，就免責(zé)條款的識別標準而言，保險合同中的免責(zé)條款是指以限制或免除一方合同義務(wù)或責(zé)任為目的的條款，它不僅包括在保險合同中“責(zé)任免除”中的條款，其他散落在各章節(jié)中涉及限制或免除一方合同義務(wù)與責(zé)任的條款屬其中。因此，從上述“非醫(yī)保不賠償”條款含義解讀上來看，它雖未在“責(zé)任免除”中設(shè)定，但實則是以國家基本醫(yī)療保險范圍為標準，在保險責(zé)任限額的基礎(chǔ)上，對被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍進行的再次限定。這種限定既避免了醫(yī)療機構(gòu)肆意用藥所造成的道德風(fēng)險，又降低了保險公司的理賠成本與經(jīng)營風(fēng)險，符合免責(zé)條款為保險人從限制自身風(fēng)險考慮而設(shè)立的情形。即：該條款在性質(zhì)上應(yīng)認定為保險合同中的免責(zé)條款，其效力取決于被保險人是否在簽訂保險合同時履行了相應(yīng)的明確說明義務(wù)。

四、保險人對“非醫(yī)保不賠償”條款的說明義務(wù)

（一）保險人說明義務(wù)的形式認定

我國保險法第17條規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

從該條文表述可以看出，保險人在對保險合同中的免責(zé)條款進行說明的義務(wù)形式主要包括兩個方面。一方面為提示義務(wù)，即保險人應(yīng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上以醒目的方式提示投保人進行閱讀，如：對免責(zé)條款采用加粗、加黑、加大或采用不同的顏色與一般條款相區(qū)別。另一方面則是明確說明義務(wù)。即被保險人應(yīng)對免責(zé)條款進行充分說明，以便使投保人對該條款的內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)關(guān)系以及法律后果有充分了解。在這兩種形式中，提示義務(wù)是明確說明義務(wù)的前提，明確說明義務(wù)是提示義務(wù)的效果。即：如保險人僅提示了投保人對于免責(zé)條款加以注意，但未達到讓投保人對該條款的內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)關(guān)系以及法律后果有充分了解的效果，仍不能認定為被保險人履行了說明義務(wù)。

因此，在保險人對“非醫(yī)保不賠償”條款的說明義務(wù)的形式認定中，筆者認為不能僅以是否采用書面方式進行說明為認定標準，而應(yīng)側(cè)重于說明的效果，即在實踐中，保險人對于“非醫(yī)保不賠償”條款除在投保單、保險單或者其他保險憑證之上采用加粗、加黑、加大或不同的顏色等醒目方式提醒投保人閱讀之外，仍應(yīng)在口頭上主動對該條款進行說明，以求達到讓投保人對免責(zé)條款有充分認識的目的。此外，被保險人也可提示投保人在其提供的單獨關(guān)于免責(zé)條款說明解釋材料上簽字確認，以作為其已履行了說明義務(wù)的證明。

（二）保險人說明義務(wù)的實質(zhì)標準

目前，學(xué)界對免責(zé)條款的實質(zhì)標準主要有三種，它們分別是以保險人的理解為標準、以投保人的理解為標準、以合理的外行人為標準，而以保險人的理解為標準又被稱作主觀標準；以投保人的理解為標準又被稱作客觀標準；以合理外行人為標準又被稱作“理性外行人”標準[1]399。

針對以上三種標準，筆者認為確立“理性外行人”標準為保險人對“非醫(yī)療不賠”條款說明義務(wù)的實質(zhì)標準較為恰當(dāng)。其原因有二。首先，以保險人的主觀認識來衡量其是否履行了說明義務(wù)忽略了投保人與保險人在保險知識儲備上的差異，會加劇投保人的劣勢地位，是對保險法中的誠信原則和公平原則的違背。其次，由于不同個人在主觀認識上的差異，以投保人理解為標準將加大對保險人明確說明義務(wù)的認定難度，并可能導(dǎo)致投保人欺詐現(xiàn)象，將造成新的不平等。

因此，綜上所述，“理性外行人”標準以具有一般知識的人對保險合同條款的理解為標準，兼顧了對投保人保護以及保險人正常的營業(yè)基礎(chǔ)，符合立法的發(fā)展趨勢。在實踐中，保險人對“非醫(yī)保不賠”條款的說明應(yīng)采用通俗易懂的方式，對于“國家基本醫(yī)療保險標準”這類專業(yè)術(shù)語應(yīng)清晰解釋其性質(zhì)、內(nèi)容以及相關(guān)范圍，從而矯正保險合同締約過程中雙方當(dāng)事人之間的信息不對稱，實現(xiàn)保險的締約公平。

參考文獻：

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[2]徐衛(wèi)東.保險法論[M].長春：吉林大學(xué)出版社，2000.

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[4]陳加雷.非醫(yī)保用藥不賠條款是否有效[N].江蘇法制報，2010-12-14.

[5]潘云波，王益平.“超醫(yī)保不賠”條款的認定[N].上海法治報，2013-01-30.