袁好軍 安靜 孫宇航 卓雷 胡振峰 郭華

各種致傷因素造成的頭皮軟組織大面積缺損伴顱骨外露創(chuàng)面修復(fù)始終是整形外科難點(diǎn)之一。我科于2013年12月采用帽狀腱膜下筋膜瓣加植皮成功Ⅰ期修復(fù)頭皮大面積缺損伴顱骨外露1例，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：患者，女，30歲，主因頭皮大面積撕脫傷伴顱骨外露3h于2013年12月14日收住院，專科檢查：頭皮大面積撕脫并缺損，缺損范圍自頭頂部至兩側(cè)耳后、枕后發(fā)際緣下方，缺損面積30cm×25cm，顱頂骨及枕骨部分骨膜缺失，顱骨外板裸露，面積15cm×6cm，傷口內(nèi)有活動性出血，傷口邊緣挫傷較重，且污染嚴(yán)重（見圖1）。撕脫的頭皮組織已完全被機(jī)器絞碎。入院診斷：頭皮大面積撕脫傷伴顱骨外露?；颊呷朐汉罅⒓唇o以抗休克，并急診在全麻下行頭皮撕脫傷清創(chuàng)、帶蒂島狀帽狀腱膜下筋膜瓣移植、植皮、雙股外側(cè)取皮術(shù)。

1.2 筋膜瓣設(shè)計(jì)：術(shù)中根據(jù)顱骨骨膜缺損位置及缺損面積，于左顳、左頂枕部設(shè)計(jì)17cm×8cm大小島狀帽狀腱膜下筋膜組織瓣，蒂位于左顳部，蒂寬5cm，筋膜瓣長寬比為3.4:1（見圖2）。

1.3 手術(shù)操作：首先于筋膜組織瓣淺層采用銳性、鈍性分離方法，將頭皮帽狀腱膜層與其下方纖簿的筋膜層相分離，邊分離邊止血，供瓣區(qū)出血點(diǎn)采用電凝止血，筋膜瓣上出血點(diǎn)則以5-0可吸收線縫扎止血，避免電凝止血時對筋膜瓣血運(yùn)造成影響。完成帽狀腱膜與其下方筋膜瓣之間的鈍、銳性分離后，繼續(xù)在筋膜瓣下方與顱骨膜之間進(jìn)行鈍性分離，為改善筋膜瓣血液循環(huán)，在分離筋膜瓣外側(cè)半時。分離層次改在顱骨膜下方進(jìn)行，使筋膜瓣外側(cè)半攜帶顱骨膜，掀起后向內(nèi)旋轉(zhuǎn)150°，采用5-0可吸收線將筋膜瓣與殘存骨膜周緣縫合，完全覆蓋裸露顱頂、枕骨（圖3）。自雙股外側(cè)切取與缺損頭皮相同面積的中厚皮片，縫植于缺損頭皮及轉(zhuǎn)移筋膜瓣表面，創(chuàng)緣四周保留縫線，碎紗布適當(dāng)加壓打包包扎，供皮區(qū)覆蓋凡士林紗布后無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后情況：術(shù)后7天頭皮植皮區(qū)拆包換藥，見移植皮片轉(zhuǎn)紅良好（見圖4），傷后2周大部皮片成活良好（見圖5），住院24天痊愈出院僅殘留少量創(chuàng)面，經(jīng)門診換藥術(shù)后6周創(chuàng)面完全愈合（見圖6）。

2討論

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)：帽狀腱膜下筋膜在解剖學(xué)上是一層極簿的血管化結(jié)構(gòu)，其上方是帽狀腱膜，其下方是顱骨骨膜，這一簿層結(jié)構(gòu)接受的血流 來自其上方帽狀腱膜穿支血管，該簿層結(jié)構(gòu)允許頭頂部帽狀腱膜移動。在帽狀腱膜下筋膜的淺、深兩面分別有一層富含血管和神經(jīng)纖維的簿層，其間是一層纖簿膠原組織。雖然有些困難，但是帽狀腱膜下筋膜仍然可以自帽狀腱膜和骨膜之間分離出來。該筋膜瓣纖簿的特性使得其能滿足諸如耳再造等復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)修復(fù)的需求[1-3]。

2.2 筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型組織瓣，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：血供豐富，抗感染能力強(qiáng)。能控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；供瓣區(qū)可保留皮膚， 筋膜瓣供區(qū)不臃腫，外形及功能好；供區(qū)范圍廣，旋轉(zhuǎn)角度較大，轉(zhuǎn)移方式靈活，可作為帶蒂或游離移植。

2.3 各種致傷因素造成的頭皮軟組織大面積缺損伴顱骨外露創(chuàng)面的手術(shù)修復(fù)始終是整形外科難點(diǎn)之一，傳統(tǒng)的創(chuàng)面清創(chuàng)后Ⅰ期植皮手術(shù)， 常出現(xiàn)對應(yīng)顱骨外露部位移植皮片不成活，進(jìn)一步出現(xiàn)顱骨外板壞死，臨床上多需進(jìn)行壞死顱骨外板鑿孔，經(jīng)過曠日持久的換藥和培養(yǎng)肉芽創(chuàng)面， 最終在肉芽創(chuàng)面上再次手術(shù)植皮獲愈。其間多需經(jīng)歷3～6個月慢長創(chuàng)面換藥處理期，存在治療周期長，患者痛苦大，醫(yī)療費(fèi)用高等諸多缺陷。吳焱秋等報道了采用顱骨麿骨植皮修復(fù)頭皮撕脫傷后顱骨外露取得了良好效果[4-5]，但該方法需Ⅱ期手術(shù)移植自體皮膚。杜學(xué)亮等采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行游離皮瓣修復(fù)大面積顱骨外露取得良好臨床效果[6-7]，但此項(xiàng)技術(shù)不但需要特殊的顯微外科器械，還需配備技術(shù)嫻熟的顯微外科醫(yī)師，基層醫(yī)院難以開展。島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移加植皮技術(shù)是一種新型復(fù)合組織移植技術(shù)。頭皮大面積皮膚軟組織缺損伴顱骨外露患者采用筋膜瓣加植皮術(shù)進(jìn)行了Ⅰ期修復(fù)，不僅可以縮短手術(shù)時間，縮短住院治療周期，減輕患者痛苦，還為患者節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，避免了傷者因病致貧和因病返貧。該術(shù)式操作簡便安全，便于在基層醫(yī)療單位開展。

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[5]楊苓山,江榕.用人工真皮重建伴顱骨外露的全層頭皮缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué), 2012,21（7）:1099-1101.

[6]杜學(xué)亮,陳平,杜永軍,等.串聯(lián)皮瓣修復(fù)大面積顱骨外露[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(3):360-362.

[7]湯海萍,滕國棟,姜凱.游離皮瓣在顱骨外露的頭皮缺損中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(4):431-433.