張廣霞 翟鳳英 王春艷

眶距增寬系常染色體顯性遺傳病，屬于顱縫早閉癥的一種[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，雙眼間距寬影響患者外觀及心理健康。生活質(zhì)量造成很大影響[2-3]。我科自2009年7月～2013年6月共收治7例先天性眶距增寬患者，對(duì)其進(jìn)行顱內(nèi)-外聯(lián)合路徑眶距增寬畸形矯正術(shù)并取得了滿意的效果，先將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組患者7例，其中男性3例，女性4例；漢族2例，維族3例，回族2例；年齡16～25歲。均經(jīng)雙源CT三維重建檢查診斷為眶距增寬畸形，患者表現(xiàn)雙側(cè)眼眶間距離明顯寬于正常，上中下比例基本正常，鼻根寬而肥厚，雙眼視力可，兩側(cè)鼻孔小，通氣好，鼻背塌陷，鼻孔未上翹，鼻骨未觸及明顯突起，鼻尖基本正常，面部皮膚無(wú)破潰。

1.2 手術(shù)方法和效果：7例患者均在氣管插管全身麻醉下行“顱內(nèi)-外聯(lián)合眶距增寬畸形矯正術(shù)”。患者取仰臥位，按手術(shù)設(shè)計(jì)所需將游離的框架向中央移位靠攏，細(xì)鋼絲固定，此時(shí)，雙側(cè)眉弓抬高。截除的鼻骨及雙側(cè)上頜骨修整后填充至雙側(cè)眶上橋外側(cè)空隙處，細(xì)鋼絲固定。在右側(cè)胸壁取第七肋骨塑形修整成柳葉狀，植入鼻背部成新的鼻骨，細(xì)鋼絲固定。右側(cè)取肋骨處置負(fù)壓引流管一根。雙側(cè)內(nèi)眥韌帶向中央拉攏，用鋼絲向?qū)?cè)鼻骨懸吊，固定至已標(biāo)記的鼻骨處。頭皮組織進(jìn)行整形處理后縫合[4]，放入負(fù)壓引流管左右各一根，切除鼻背部多余皮膚軟組織，設(shè)計(jì)“Z”行切口，分層縫合皮下，皮膚，頭部，面部疏松包扎固定。術(shù)畢。麻醉滿意，術(shù)中出血400ml，輸血400ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

1.3 結(jié)果：7例均未發(fā)生顱內(nèi)感染，術(shù)后3天床上活動(dòng)，第4天下地輕微活動(dòng)，術(shù)后5～7天根據(jù)負(fù)壓量及顏色拔出引流管，第9～11天拆線，手術(shù)后12～18天出院，本組隨訪3個(gè)月～2年，期間患者顱面畸形均改善顯著，無(wú)腦部不適，患者及家屬滿意。

2護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：由于患者容貌的特殊性，受到社會(huì)的歧視，加之患者父母存在內(nèi)疚的心理，認(rèn)為是自己的原因造成孩子生理和心理的痛苦。因此對(duì)術(shù)后孩子容貌的改觀期望值較高。本組中一例雙胞胎的患者，姐姐是眶距增寬畸形，而妹妹正常，因此姐姐認(rèn)為更不公平，心理壓力大。入院后責(zé)任護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及父母講解疾病的相關(guān)知識(shí)，護(hù)士與醫(yī)生共同向患者及家屬講解手術(shù)的方法、預(yù)期恢復(fù)時(shí)間、效果及手術(shù)治療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其提出的問(wèn)題做簡(jiǎn)單明了的回答。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得其理解，使其能夠積極配合治療。以改善患者陌生及緊張感，盡快適應(yīng)環(huán)境[5]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，向患者及家屬講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，除血常規(guī)外還應(yīng)做好肝、腎功能，甲、乙、丙肝炎、手術(shù)前凝血功能檢查等，并需完成雙源頭顱CT三維重建模型，計(jì)劃塑形方案。術(shù)前術(shù)后照像以便效果對(duì)照，遵醫(yī)囑給予備皮，重點(diǎn)清潔面部分泌物，以預(yù)防切口感染，做好抗生素皮試，血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，術(shù)前禁食水4～6h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1硬膜外血腫的觀察和護(hù)理：顱內(nèi)-外聯(lián)合路徑眶距增寬畸形矯正術(shù)的整個(gè)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，創(chuàng)面大，術(shù)后6～24h極易發(fā)生硬膜外血腫[5]。因此,手術(shù)完畢在重癥監(jiān)護(hù)室是必要的,患者全麻未醒前,經(jīng)口氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為A-C,潮氣量500ml。需專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次心率、呼吸、氧飽合度，每4h監(jiān)測(cè)體一次體溫，保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。去枕平臥頭偏向一側(cè)，同時(shí)密切觀察患者的意識(shí)，瞳孔，對(duì)光反射及肢體活動(dòng)的情況并做好記錄。保持負(fù)壓引流管通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)和量并及時(shí)記錄。

本組頭皮兩側(cè)負(fù)壓各一根，右側(cè)胸部一根負(fù)壓，一般取右側(cè)肋骨是為了避開(kāi)心臟，減少并發(fā)癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑連續(xù)3天給予甘露醇250ml每日2次快速滴入，地塞米松10mg入小壺，以降低顱內(nèi)壓，引流管的拔出時(shí)機(jī)應(yīng)以引流量決定，其中3例5～7天拔除，4例8～9天拔除，拔管后復(fù)查頭顱CT，未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫。

2.2.2 顱內(nèi)感染：神經(jīng)外科會(huì)診建議使用容易進(jìn)入血腦屏障低毒素的抗生素[7]，與凌云等研究一致，本組2例靜脈滴注0.9%NS加頭胞替胺2g，12h/次；3例靜脈滴注0.9%NS加頭胞甲肟2g，12h/次；3例靜脈滴注0.9%NS加頭胞曲松鈉2g，12h/次，連續(xù)使用3天，同時(shí)保持敷料清潔，若發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有滲血滲液，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，向患者及家屬講解固定放置引流球，以免脫出，密切觀察患者體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。

2.2.3 體位管理：本組患者術(shù)后均給予心電監(jiān)測(cè)，指脈氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧，密切觀察生命體征，意識(shí)及血氧飽和度。全麻清醒前取去枕平臥，頭偏向一側(cè)以防惡心嘔吐而誤吸，麻醉完全清醒清醒后，頭部抬高30°，有利于減輕顱內(nèi)壓力，防止腦水腫的發(fā)生。身體略右側(cè)，由于右側(cè)有負(fù)壓引流管勿壓。床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的固定穩(wěn)妥，下地走動(dòng)應(yīng)將負(fù)壓球用別針固定在衣服合適的位置，同時(shí)切忌突然坐起，劇烈活動(dòng)等防止顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。應(yīng)循序漸進(jìn)的活動(dòng)[8]，按臥床-坐位-床邊站立-下地活動(dòng)的順序，時(shí)間不宜過(guò)久。

2.2.4眼部護(hù)理：由于患者頭顱手術(shù)壓迫雙眼瞼致睜眼困難。按醫(yī)囑給予抗生素眼藥水滴眼，每日3次，切勿用力揉眼及壓迫眼球，并告知患者家屬可能造成危害性，如感染等應(yīng)設(shè)法避免。注意眼部衛(wèi)生，患者單獨(dú)使用擦臉巾，每日進(jìn)行燙洗，及時(shí)用0.9%生理鹽水棉簽清除眼部分泌物。外出時(shí)給予帶茶色眼鏡，以避免強(qiáng)光與灰塵刺激。減少患兒用眼時(shí)間，如看電視等，可適當(dāng)增加午睡時(shí)間等。在午休或夜間給予雙眼涂抹紅霉素眼藥膏，入睡后并給予沙布遮蓋，及時(shí)清除眼部殘留藥膏，減少眼周不適感。睡前1h禁水或進(jìn)少量水，并盡可能使患兒頭部抬高，以減輕眼部組織水腫。

2.2.5口腔護(hù)理：因口鼻腔相通并外露，固因加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次口腔護(hù)理，飯后用鹽水棉簽及時(shí)清除物殘?jiān)?，增加患兒飲水量，可稀釋口腔分泌物，并同時(shí)起到清潔口腔作用，外出給予戴口罩，防止灰塵刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并同時(shí)起到濕化呼吸道。

2.2.6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良易抵抗力下降，術(shù)中易并發(fā)嚴(yán)重感染且對(duì)休克、失血的耐受性較差，術(shù)后可引起組織水腫，影響術(shù)后切口愈合。給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，如肉類(lèi)、奶類(lèi)、蛋類(lèi)、水果等。使用增加免疫力的藥物，本組遵醫(yī)囑給予靜脈滴注注射用小牛去蛋白提取物400mg，1次/日；靜脈滴注注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg，1次/日，胸腺五肽注射液10mg，皮下注射每晚一次。

2.2.7 出院指導(dǎo)：出院前，囑咐患者正確臥位，勿碰撞頭面部，保持面部清潔但不能用力摩擦而致術(shù)區(qū)感染影響畸形修復(fù)效果，如有頭痛，惡心嘔吐等不適及時(shí)就診，出院后每2個(gè)月復(fù)查CT一次，同時(shí)隨訪面部外觀改善情況。

3小結(jié)

總結(jié)了7例先天性眶距增寬患者的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。術(shù)前配合醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，加強(qiáng)心理護(hù)理[9]。術(shù)后進(jìn)行有效的體位管理，保持引流管通暢，積極預(yù)防硬膜外血腫，顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[10]，同時(shí)重視眼部及口腔護(hù)理。本組患者出院時(shí)顱內(nèi)壓正常，顱面畸形有較大程度的改變，患者及家屬對(duì)外觀滿意。

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[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-05-07

編輯/賀艷梅