中圖分類號：R5871文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）01-0006-02

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，閆鏞教授通過長期臨床實踐及實驗研究，對糖尿病周圍神經(jīng)病變有其獨特的見解?，F(xiàn)闡述如下。

1通古今，定病名

閆鏞教授認為消渴病病變臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵，病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標，互為因果。消渴病日久，易耗氣傷陰，氣虛津虧，津虧血燥，血液黏滯，氣血運行不暢?！安煌▌t痛”；或氣虛血衰無力，導(dǎo)致氣血痹阻，絡(luò)脈不通，四肢失于濡養(yǎng)，臨床上表現(xiàn)出麻木、疼痛、乏力等癥狀。古代醫(yī)籍有諸多記載，如《中藏經(jīng)》[1]概括云：“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故日痹也?！薄锻跣窀哚t(yī)案》[2]記載一消渴病人“十余年來，常服滋陰降火近加手足麻木，血不能灌溉四末，暗藏類中之機。"明·《普濟方》[3]載：“消腎口干，眼澀陰萎，手足煩痛。”宋代《衛(wèi)生家寶》[4]載腎消：“腰腳細瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣?！敝斓は凇兜は姆ā穂5]中云：“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸疼?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變在古醫(yī)籍中無確切病名，但古代醫(yī)家對此病的種種描述皆與現(xiàn)代西醫(yī)的糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀相似。

閆鏞教授認為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，臨床上以自覺癥狀為主要表現(xiàn)，如肢端麻木刺痛、燒灼樣或冰凍感、感覺缺如、蟻行感等，嚴重者常致肢體感染，缺血壞死，終致截肢，影響患者生活質(zhì)量。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于消渴病的變證，病變涉及肢體、筋脈，以“麻、木、涼、痛、痿"為其臨床主要特征，故當屬中醫(yī)“消渴病痹癥”、“消渴病痿癥”范疇。

2審病機，辨虛實

閆師認為本病屬于本虛標實之證，乃由于消渴病日久，陰陽氣血虧虛，氣虛則血行無力，陰虛則脈道艱澀，從而導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)，筋脈肌肉失去溫煦濡養(yǎng)所致[16]。其病機是動態(tài)演變的過程，隨著糖尿病的發(fā)展按照氣虛挾瘀或陰虛挾瘀一氣陰兩虛挾瘀一肝腎虧虛的規(guī)律而演變。陰虧是發(fā)生本病的根本；氣虛是本病遷延不愈的癥結(jié)；血瘀是造成本病的關(guān)鍵。病位主要在肢體筋脈，以氣虛、陰虛為本，或由此導(dǎo)致肢體絡(luò)脈失榮而表現(xiàn)為以虛為主的證候，或由此導(dǎo)致的臟腑代謝紊亂產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁相互交阻，留置于絡(luò)脈，表現(xiàn)為本虛標實之候，但無論是以虛為主還是本虛標實之候，瘀血以其不同的程度而貫穿整個病程的始終[7]。閆師指出治療時要攻補兼施，抓主要矛盾，采取“虛者補之，實者瀉之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，以平為期，在補氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，將滌痰逐瘀通絡(luò)之法貫穿治療的始終，適當遣方，靈活化裁，方能收到事半功倍的效果。臨床多辨證分為氣虛血瘀、陰虛血瘀，陽虛寒凝，痰瘀阻絡(luò)，肝腎虧虛等證型，予以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽通絡(luò)等法，并突出滌痰祛瘀的重要性，隨證加減[8]。

3病例介紹

張某，男，56歲，以“口渴多飲8年，加重伴雙下肢麻痛半年”為主訴入院，患者體型偏胖，2012年2月8日初診，發(fā)現(xiàn)血糖高8年余?；颊叱跎心芗皶r用藥，血糖控制尚可。近年來由于工作繁忙，服藥時斷時續(xù)，近日出現(xiàn)頭身困重，乏力，脘腹痞悶，雙下肢時感麻木、重著，偶有疼痛感，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈滑。就診當天早晨測空腹血糖12 mmol/L，查雙下肢正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，診斷為消渴病痹癥（2型糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變）。辨證屬氣虛血瘀，痰濁阻絡(luò)型，治以補氣活血，滌痰通絡(luò)為主，方選補陽還五湯合指迷茯苓丸加減：黃芪30 g，當歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，半夏15 g，陳皮12 g，生薏仁30 g，桃仁10 g，紅花15 g，川牛膝30 g，赤芍25 g，川芎30 g，水蛭6 g，炙甘草6 g，7劑每日1劑，水煎2次分服。

二診，服藥7劑，頭身困重，脘腹痞悶感明顯緩解，但雙下肢仍有麻木、重著感，測空腹血糖8mmol/L，前方加雞血藤15g，每日l劑，水煎溫服，連用半月。

三診。患者自測空腹血糖57mmol/L，自訴一切感覺正常，雙下肢麻木，疼痛感基本緩解，囑其停服上方，改為本院院內(nèi)制劑“降糖通絡(luò)片”，每次5片，日3次，飯后服，續(xù)服1個月。

4體會

閆鏞教授認為該病人患消渴日久，久病致虛、虛可致瘀，且胖人多痰濕，痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻肢體筋脈所致。方中以黃芪為君藥，補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，《珍珠囊》[9]評價“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也：排膿止痛，活血止血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也。"又謂“除濕益氣，和中補陽，生津止渴?！惫试诒静〉闹委熤卸嘤命S芪補氣以生津、行津、攝津，即所謂“治痰先治氣”、“治濕兼理脾”；因經(jīng)絡(luò)痹阻，血行不暢，“不通則痛”，治風先治血，血行風自滅，當歸行血中之氣，血行痹開，可以止痛。同時，當歸和黃芪配伍能補氣生血，黃芪補氣生血，使有形之血生于無形之氣，黃芪大補脾肺之氣，以裕生血之源，當歸益血和營，以使陽生陰長，氣旺血生。吳鶴皋日：“有形之血不能自生，生于無形之氣故爾。"半夏、陳皮、自術(shù)、生薏仁燥濕化痰通絡(luò)為使藥；因痰由濕生，濕自脾來，故佐以茯苓健脾滲濕，使?jié)袢テ⑼?，痰無由生；生薏仁又有祛濕除痹之效；川芎、赤芍、桃仁、紅花長于活血化瘀通絡(luò)；牛膝引血下行，活血通經(jīng)；水蛭屬于蟲類，長于祛風通絡(luò)，善于走竄入經(jīng)絡(luò)[10]；雞血藤長于通經(jīng)活絡(luò)止痛，直達病所；炙甘草調(diào)和藥性兼和中。

閆鏞教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，在確定病機的基礎(chǔ)上通過四診明確證型，進而列出對應(yīng)方藥。閆師注重患者的個體差異，常根據(jù)患者的不同體質(zhì)指導(dǎo)臨床處方用藥，疼痛的特點作為辨別證型一個方面，疼痛的分布范圍指導(dǎo)引經(jīng)藥的選擇，止痛之藥往往選擇藤類、蟲類之品[11]，因其切中病機，故效如桴鼓。本病正虛邪實交錯，臨床表現(xiàn)因人而異，極其復(fù)雜，故在臨床上立法、選方、用藥須根據(jù)患者的表現(xiàn)靈活變通，不拘泥于一方一藥。

參考文獻：

[1]華佗著清·孫星衍校華氏中藏經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：9

[2]清·王旭高王旭高醫(yī)案[M]上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1965：4

[3]明·朱棣普濟方集要[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007：4

[4]宋·朱端章衛(wèi)生家寶[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：1

[5]元·朱丹溪丹溪心法[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1 9594

[6]劉莎莎，王旭中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變研究概述[J].中醫(yī)雜志，2008，3（49）：276～278

[7]閆鏞糖痛外洗方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變6例[J].河南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，5（24）：57～58

[8]張?zhí)m，于世家從絡(luò)病理論探討糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生機制[J].中醫(yī)藥研究，2002，18（2）：2～3

[9]陳文華，詹銳文黃芪治療糖尿病及其并發(fā)癥的用藥規(guī)律[J].中國中醫(yī)藥，2004，5（2）：21

[10]華金傳，仝小林糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進展[J].北京中醫(yī)，2003，22（3）：59～61

[11]肖萬澤，楊毅涂晉文治療糖尿病末梢神經(jīng)病變的經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（3）：185

（收稿日期：2012-10-22）