張改萍

[摘要] 通過(guò)查閱文獻(xiàn)及臨床觀察對(duì)危重患者的臥位進(jìn)行探討，通過(guò)回顧文獻(xiàn)的方式指出仰臥位、抬高床頭半臥位、側(cè)臥位、俯臥位等不同臥位對(duì)危重病人生理的影響以及在危重癥護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。探討臥位的選擇在危重病人護(hù)理中的重要性。

[關(guān)鍵詞] 臥位；危重病人；護(hù)理/管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.394 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1520-01

危重病人極易受意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等因素影響而長(zhǎng)期臥床，從而導(dǎo)致包括肺不張、低氧血糖、肺炎、靜脈血栓、壓力性潰瘍等在內(nèi)的諸多不良后果。研究表明，針對(duì)不同的患者的病情而采取合適的臥位對(duì)預(yù)防因臥床不動(dòng)而引發(fā)的并發(fā)癥以及提高患者的治療效果有著較為明顯的作用[1]。本文主要通過(guò)回顧文獻(xiàn)的方式指出仰臥位、抬高床頭半臥位、側(cè)臥位、俯臥位等不同臥位對(duì)危重病人生理的影響以及在危重癥護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。

1 護(hù)理中常見(jiàn)臥位

有以下幾種：水平仰臥位、半臥位、側(cè)臥位、俯臥位，另有持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，因需器械輔助使用不夠普遍[2]，在此不做陳述。

1.1 水平仰臥位 當(dāng)體位變換時(shí)人體受影響最大的是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。平仰臥位時(shí)，重力對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的作用減少，使回心血量增加；換氣血流之比，上肺野和下肺野較為平均。因此，水平仰臥位適用于循環(huán)血量不足、血管擴(kuò)張致靜脈回流減少的病人。水平仰臥位時(shí)，頭與足動(dòng)脈壓相似，故顱內(nèi)壓將增高；由于心臟、膈肌的壓迫，肺容量會(huì)減少，順應(yīng)性也減少，靜脈回流增加。因此有呼吸功能障礙的病人、肥胖者均不宜采用此體位。

1.2 半臥位 半臥位是上半身抬高30°-45°的體位，同時(shí)可將枕頭放于膝關(guān)節(jié)下從而使腿屈曲，或兩腿原樣伸展。半臥位時(shí)有助于患者食物通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸的發(fā)生。半臥位還可使膈肌下降，減少呼吸時(shí)的阻力，增加吸氣時(shí)肺擴(kuò)張時(shí)胸膜腔的負(fù)壓，有利于肺擴(kuò)張和改善肺的通氣功能。胸腔負(fù)壓增加也有利于靜脈血流及淋巴液的回流。所以，半臥位時(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)兩方面都有好處，而且病人也會(huì)感覺(jué)舒服。半臥位是防止胃內(nèi)容物反流入呼吸道及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的重要措施。常用于心肺疾病患者所引起的呼吸困難、機(jī)械通氣、顱內(nèi)高壓、腹盆腔手術(shù)后或有炎癥、頭面部手術(shù)后的病人。半臥位可能導(dǎo)致骶尾部壓力性潰瘍的發(fā)生危險(xiǎn)率增高。因此，半臥位的禁忌癥如下：低心臟指數(shù)、低血壓、外傷性腦損害、俯臥位、醫(yī)囑規(guī)定禁忌的臥位等情況。

1.3 側(cè)臥位 側(cè)臥位是臉面向一側(cè)的臥位。面向的一側(cè)身子稍向上，上肢屈曲，下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢上側(cè)比下側(cè)伸向前。側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)是可防止意識(shí)不清的病人誤咽嘔吐物和血液。早期的證據(jù)顯示側(cè)臥位對(duì)血壓的改變個(gè)體差異很大，但是對(duì)低心輸出量、低體溫及使用血管活性藥的病人影響比較明顯。危重病人應(yīng)采用左側(cè)還是右側(cè)臥位的判斷依據(jù)是病人的肺部狀況及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。研究表明：病人患單側(cè)肺疾病時(shí)，取患側(cè)臥位，會(huì)產(chǎn)生通氣與血流灌注的不匹配，導(dǎo)致低氧血癥。因?yàn)楫?dāng)患側(cè)臥位時(shí)，由于重力的作用，血流會(huì)增加，但患側(cè)肺的通氣進(jìn)一步受損，通氣與灌注的比例進(jìn)一步惡化。所以，單側(cè)肺疾病的病人應(yīng)采用健側(cè)臥位。肺膿腫及肺出血宜采用患側(cè)臥位，可防止引流物堵塞健側(cè)肺。健側(cè)臥位的禁忌癥如下：肺膿腫、肺出血及間質(zhì)性肺氣腫。

1.4 俯臥位 不同體位時(shí)引起胸內(nèi)壓力變化的各種因素中最重要的是縱膈。俯臥位時(shí)縱膈鄰近胸骨，它對(duì)背側(cè)肺組織的壓力作用消失。這時(shí)背側(cè)胸腔壓力小于仰臥位時(shí)背側(cè)胸腔壓力，胸腔內(nèi)壓力梯度差減少。研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時(shí)氧含量明顯提高，但心輸出量、有效腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率均沒(méi)有明顯的改變。俯臥位時(shí)病人腹內(nèi)壓不同程度的升高，但對(duì)腎功能的影響差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。俯臥位通氣不僅適用于ARDS病人，也可用于各種原因引起的急性肺損傷病人。目前認(rèn)為，俯臥位通氣應(yīng)在ARDS的早期進(jìn)行。俯臥位通氣能有效改善大部分ARDS/ALI病人的氧合狀況，減少肺損傷的發(fā)生，但有關(guān)實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)、頻率、持續(xù)時(shí)間尚不清楚。采取俯臥位的病人要注意做好各種并發(fā)癥的預(yù)防和觀察記錄。禁忌癥為休克、急性出血、復(fù)合傷、懷孕、顱內(nèi)高壓、近期腹部手術(shù)、脊柱不穩(wěn)定等患者。并發(fā)癥為神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、靜脈淤血、視網(wǎng)膜損傷、氣管插管脫落、受壓部位褥瘡、膈肌運(yùn)動(dòng)受限。

2 ICU病人體位護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 體位變換的頻率 目前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是2h協(xié)助病人翻身一次，但具體執(zhí)行情況不佳，90以上%的病人未能按照標(biāo)準(zhǔn)而得到護(hù)理，大約47%的病人平臥4-8h，23%的病人在8h內(nèi)不翻身，原因有：護(hù)士不重視、擔(dān)心血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、缺乏足夠的人員和時(shí)間都可能導(dǎo)致此現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)，病人的耐受力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和疼痛同樣影響定時(shí)轉(zhuǎn)換體位，有證據(jù)顯示重癥病人轉(zhuǎn)換體位時(shí)會(huì)承受較大痛苦。是否每個(gè)危急重病人都有必要2h變換1次體位至今仍無(wú)定論。

2.2 半臥位的執(zhí)行 危重病人應(yīng)采用抬高床頭的半臥位，這一觀點(diǎn)已有充分的理論依據(jù)及臨床實(shí)踐支持，但臨床上并未廣泛執(zhí)行。因此有必要對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行半臥位重要性的認(rèn)知教育，提供方便、可行的測(cè)量方法。要求護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行抬高角度的測(cè)量及記錄等一系列措施是執(zhí)行規(guī)范的保證。

3 總 結(jié)

大量的證據(jù)表明[3]，“抬高床頭”半臥位能有效地降低VAP發(fā)生率，但是也可能造成壓力性潰瘍。應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，使他們認(rèn)識(shí)到體位護(hù)理的重要性，并制定相關(guān)的操作規(guī)范及指引，使體位護(hù)理落到實(shí)處。要使病人得到更好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們必須根據(jù)病人的生理狀況及科學(xué)的證據(jù)對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)體位護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

[1] Tyler ML.The respiratory effects of body positioning and immobilization.Respir Care，1984（19）：472-483.

[2] Beckett WS，Vroman NB，Nigro D，et al.Effect of prolonged bed rest on lung volume in normal individuals.J Appl Physio，1986（61）：919-925.

[3] 柳韋華，姚梅芳.體位護(hù)理.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19（6）：253-256，354：1851-1858.