李江濤　劉薇

【摘 要】 目的：探討臨床路徑在乳腺癌治療中于三種不同手術方式中的差異化管理。方法：回顧分析2011年8 月至2013年10 月進入臨床路徑的87例乳腺癌患者臨床資料，41例行乳腺癌改良根治術，27例行乳腺癌保乳根治術，19例行乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術。結果：三組病人總住院時間、術后住院時間、患側上肢功能恢復時間、住院費用方面均有顯著差異，術前住院時間的差異無統(tǒng)計學意義。結論：根據(jù)手術方式的不同，臨床路徑在乳腺癌中應實行差異化管理，以利于縮短住院時間、減少住院費用。

【關鍵詞】 臨床路徑 乳腺癌 差異化管理

【中圖分類號】 R197.32 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0347-01

臨床路徑（clinical pathway） 是近幾年在國外發(fā)展起來的一種新型的醫(yī)療質量管理方法，是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質量[1]。臨床路徑應用于治療乳腺癌手術患者，取得滿意效果[2]。因乳腺癌手術方式的不同，我院于2011 年8月開始實行乳腺癌臨床路徑的差異化管理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年8月至20113年10月在我科進入臨床路徑的87例乳腺癌患者。根據(jù)手術方式的不同分為乳腺癌改良根治術組，乳腺癌保乳根治術組，乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術組。入組標準： 單純乳腺癌患者，包括患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理的也可入組。排除合并有高血壓、糖尿病或冠心病的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前臨床路徑實施： 成立臨床路徑管理小組，制定臨床路徑表，明確醫(yī)療及護理流程并嚴格執(zhí)行。入院宣教、術前檢查、術前評估，確定手術方式。向患者及家屬交代臨床路徑內容、手術方式及圍手術期注意事項。

1.2.2 手術方式 乳腺癌改良根治術組行乳腺癌改良根治術（Ⅰ、Ⅱ式）；乳腺癌保乳根治術組行乳腺癌保乳根治術，包括腋下淋巴結清掃；乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術組行乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術，不行腋下淋巴結清掃。

1.2.3 術后臨床路徑實施： 根據(jù)手術方式的不同，嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行醫(yī)療及護理，進行術后護理、飲食指導及功能鍛煉指導。

1.2.4 觀察指標：總住院時間；術前住院時間；術后住院時間；患側上肢功能恢復時間、住院費用。

2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以x±s 表示.三組資料行方差分析，各組間比較用q 檢驗。

3 討論

臨床路徑（ Clinical pathways） 作為一種規(guī)范化的醫(yī)療管理模式，始于20世紀80年代初期的美國，在DRG/PPS（ 疾病診斷定額支付制度） 的規(guī)定下，為縮短病人的住院時間和控制醫(yī)療成本發(fā)展而來[3]。根據(jù)我國實際情況，衛(wèi)生部組織有關專家研究制訂了22個專業(yè)中112個病種的臨床路徑。乳腺癌早期就納入了臨床路徑管理，應用以來取得了良好效果。但是，經過臨床路徑管理實踐及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表明，在乳腺癌的治療中，根據(jù)術式的不同，患者術前住院時間無明顯差異，在總住院時間、術后住院時間、患側上肢功能恢復時間、住院費用等方面均有差異。這就要求我們細化臨床路徑，實行差異化管理，以求達到最好的管理效果。結合我科實行臨床路徑的實際情況，就乳腺癌在三種不同術式中的差異化管理加以闡述，大致的臨床路徑分為術前、手術當日及術后三個階段。

3.1 術前階段

術前階段指入院的第1-2天。目的是完成指定的術前準備，術前評估、確定手術方式。護理方面主要是進行護理評估、入院宣教等。

3.2 術中階段

按既定的手術方式行手術治療。

3.3 術后階段

術后階段是指術后第1天至出院這個階段。三種術式的臨床路徑管理在這個階段差異較大，而引起這種差異的主要原因是患側上肢功能恢復的差異，其結果直接影響術后住院時間。乳腺癌改良根治術后患側制動、其次開始做前臂、肘關節(jié)、肩關節(jié)的活動，同時皮下積血積液較明顯其他兩組發(fā)生率高，而乳腺癌保乳根治術組術后患側上肢功能恢復時間較乳腺癌根治術組明顯縮短，而乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢術組術后患側上肢功能基本不受影響。

總之，臨床路徑在乳腺癌治療中的應用較為滿意，其原因是減少了不必要的檢查，避免了重復多項檢查，在保證服務質量的同時，費用合理[4]。但臨床路徑在我國發(fā)展尚不成熟，同一種疾病，不同的手術方式，其結果也有會差異。因此，我們應細化臨床路徑，實行差異化管理，同時制定有效的評價指標，正確分析臨床路徑中出現(xiàn)的變異措施等，使臨床路徑不斷完善。

參考文獻

[1]竇莉，陳小虎. 臨床路徑發(fā)展狀況[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（2）：197-198.

[2]賀密會.臨床路徑在控制乳腺癌手術費用和住院天數(shù)分析[J]. 軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（2）：191-192.

[3]Lemmens L，Van Zelm R，Vanhaecht K，et al. Systematic review：indicators to evaluate effectiveness of clinical pathways for gastrointestinal surgery[J]. Journal of evaluation in clinical practice ，2008，14（ 5） ： 880-887.

[4]廖琪，真酌，蘇麗，等. 臨床路徑在婦科疾病應用的臨床分析[J]. 當代醫(yī)學，2009，15（2）：85-86.