李富者

【摘 要】 新生兒破傷風(fēng)是由于不潔分娩造成的急性感染性疾病，病情兇險(xiǎn)，病死率高，及時(shí)診斷和正確治療可以改善患兒的預(yù)后。本病可以預(yù)防，因此，提高認(rèn)識(shí)、做好新法接生顯得尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 新生兒破傷風(fēng) 診斷 治療和預(yù)防

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R722.13+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0376-01

1 概述

新生兒破傷風(fēng)是由于不潔分娩造成了破傷風(fēng)桿菌侵入臍部而引起的急性感染性疾病，主要表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉和全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，病死率高。一般在生后4～7天發(fā)病，故俗稱(chēng)“七日風(fēng)”。隨著我國(guó)城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的推廣和醫(yī)療水平的提高，本病發(fā)病率已明顯降低。

2 發(fā)病機(jī)理

破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起全身肌肉強(qiáng)烈收縮和交感神經(jīng)興奮。

3 診斷思路

3.1 出生史：舊法接生或斷臍消毒不嚴(yán)病史，臍部常有感染史。

3.2 病史要點(diǎn)：多在生后4～7天發(fā)病，家長(zhǎng)訴小兒持續(xù)的哭鬧不安、吃奶困難、口張不開(kāi)、奶頭無(wú)法放入口中，隨后表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、“苦笑面容”、陣發(fā)性全身肌肉強(qiáng)直性痙攣和角弓反張。任何輕微刺激均可誘發(fā)痙攣引起窒息。

3.3 查體要點(diǎn)： 早期無(wú)明顯抽搐時(shí)，可用“壓舌板試驗(yàn)”，即用壓舌板檢查患兒的咽部，若用力下壓，壓舌板被患兒咬得很緊，無(wú)法看到咽部，則為“壓舌板試驗(yàn)”陽(yáng)性或稱(chēng)為“鎖口”，可確診。患兒神志大多清醒，口腔內(nèi)唾液較多。

3.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備上述1～2或1～3可以確診本病。

3.5 鑒別診斷。①新生兒缺血缺氧性腦?。夯純撼Ｓ袊趪?yán)重缺氧病史，驚厥多發(fā)生在生后12小時(shí)左右發(fā)生，發(fā)作時(shí)無(wú)牙關(guān)緊閉。②新生兒顱內(nèi)出血：驚厥一般出現(xiàn)在生后1～3天，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒或缺氧難產(chǎn)的足月兒，無(wú)牙關(guān)緊閉，頭顱CT可確診。③新生兒化膿性腦膜炎：可有發(fā)熱、全身性痙攣和抽搐，常有皮膚、粘膜破損感染史或敗血癥史，很少出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，腦脊液檢查呈化膿性改變有助于診斷。④新生兒低鈣血癥：可表現(xiàn)為驚跳、震顫、驚厥。驚厥發(fā)作時(shí)無(wú)牙關(guān)緊閉，血鈣<1.8mmol/L或游離鈣<0.9mmol/L 可確診。

4 治療

4.1 一般治療

需要安靜而避光，各種必要的護(hù)理與治療應(yīng)同一時(shí)間進(jìn)行，盡量采用靜脈用藥，以減少痙攣發(fā)生；B保持氣道通暢，有缺氧發(fā)紺者應(yīng)及時(shí)吸氧，痙攣發(fā)作時(shí)，應(yīng)在止痙同時(shí)給予頭罩大流量吸氧（6～8L/分），抽搐停止后改為5L/分。并發(fā)肺炎時(shí)及時(shí)霧化用藥、吸痰。

4.2 藥物治療

4.2.1 止痙：是治療本病成敗的關(guān)鍵。

A.地西洋（安定）為首選藥，每次0.3mg/kg開(kāi)始，緩慢靜脈推注，毎3～6小時(shí)一次；也可鼻飼維持，劑量每日2.5～7.5 mg/kg ，分6次，若止痙效果不佳，可逐漸增加劑量至每日5～10mg/kg，分多次給藥，維持4～7天，以后逐漸減量。由于地西洋半衰期短，對(duì)個(gè)別重癥破傷風(fēng)痙攣不易控制，可試用地西洋10～15mg/kg，持續(xù)靜脈滴注，速度在0.05mg/kg.min以?xún)?nèi)是安全的。用藥期間注意觀察呼吸、肌張力，防止藥物副作用。

B .苯巴比妥鈉：在安定使用過(guò)程中仍有痙攣者加用，首次負(fù)荷量為15～20 mg/kg靜脈注射，維持量為每日3～5 mg/kg ，分為2次肌肉注射。

C .10%水合氯醛：一般作為發(fā)作時(shí)的臨時(shí)用藥，劑量0.5ml/kg，胃管注入或灌腸。

D.體溫過(guò)高，抽搐頻繁者，可用氯丙嗪每次1～2 mg/kg，毎4～6小時(shí)一次靜脈注射，東莨菪堿每次0.05～0.1mg/kg，毎6小時(shí)一次靜脈注射，維持患兒在冬眠狀態(tài)7～10天，病情穩(wěn)定可逐漸減量撤除。東莨菪堿可興奮呼吸、改善微循環(huán)，與氯丙嗪和用不發(fā)生呼吸抑制。

4.2.2 中和毒素

精制破傷風(fēng)抗毒素（TAT）只能中和尚未與神經(jīng)組織結(jié)合（游離的）的破傷風(fēng)毒素，愈早用效果和預(yù)后愈好?；純罕M早用TAT 1～2萬(wàn)U肌注或稀釋后緩慢靜脈注射，一次即可，另取1500～3000U做臍周封閉，用前需作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。也可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）500～3000U肌注，半衰期較TAT長(zhǎng)，且不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，不必做過(guò)敏試驗(yàn)。

4.2.3 控制感染

作用在于阻止傷口需氧雜菌的繁殖，從而間接阻止破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)，同時(shí)可防治并發(fā)癥。

青霉素：每日20萬(wàn)U/kg，靜脈滴注，療程7～10天。甲硝唑：首劑15mg/kg ，以后<7日者，每日15mg/kg ；>7日者，每日22.5mg/kg ， 分2～3次靜脈滴注，用7—10天

4.2.4 臍部處理

應(yīng)用3% 過(guò)氧化氫或1：4000高錳酸鉀液清洗，再涂以1%～2%碘酊，然后用75%乙醇脫碘，以消滅殘余傷風(fēng)桿菌，每日一次直至創(chuàng)面愈合。

4.2.5 營(yíng)養(yǎng)

病初禁食7～14天，從靜脈供給營(yíng)養(yǎng)；待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養(yǎng)，插胃管前應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，每次喂奶不宜多，喂前應(yīng)先抽殘余奶，若殘余奶過(guò)多應(yīng)暫停喂奶一次，并適當(dāng)減少奶量，以防發(fā)生嘔吐、窒息。

4.2.6 并發(fā)癥及其處理

破傷風(fēng)常見(jiàn)的并發(fā)癥有呼吸衰竭、新生兒肺炎、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，按治療常規(guī)處理。有缺氧性腦水腫時(shí)，應(yīng)用甘露醇或 地塞米松等脫水劑。

5 病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

本病在病初第1周逐漸加重，至第10天左右達(dá)高峰，經(jīng)及時(shí)處理度過(guò)痙攣期者，于2～4周發(fā)作逐漸減輕、減少，完全恢復(fù)需2～3月。潛伏期愈短，痙攣發(fā)作頻率愈高，TAT使用晚，預(yù)后越差，反之預(yù)后相對(duì)較好。平均病死率為20～30%，重癥者為70%，患兒大多死于窒息、吸入性肺炎、肺不張、繼發(fā)感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、心力衰竭等。

6 本病預(yù)防為主，做好新法接生完全可預(yù)防本病的發(fā)生

6.1 大力推廣新法接生，廣泛宣傳使用無(wú)菌臍帶夾或臍帶圈。如遇急產(chǎn)，可用2.5%碘酊涂抹剪刀待干后斷臍，結(jié)扎臍帶的線(xiàn)繩應(yīng)用2.5%碘酊消毒。

6.2 接生不嚴(yán)格者爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)減去殘留臍帶的遠(yuǎn)端再重新結(jié)扎，用上法重新消毒臍帶，同時(shí)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1500-3000U或人血免疫球蛋白75-250U。對(duì)斷臍消毒不嚴(yán)者，可重新處理。同時(shí)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素3000U ，口服或靜脈滴注甲硝唑。

6.3 對(duì)不能保證無(wú)菌接生的孕婦，于妊娠晚期可注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素，每次0.5ml，共2次，每次間隔1-2月。

參考文獻(xiàn)

[1]王衛(wèi)平 .兒科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社：北京.2013（3）