沈華

【摘 要】 目的：心肌梗死誤診的原因、總結減少誤診的措施以及應該吸取的教訓。方法：對本科自2009-2012年就診的38例不典型心肌梗死初診誤診的患者進行回顧性分析。結論：臨床醫(yī)生應詳細詢問病史，全面體檢，尤其注意心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測，以盡量減少不典型心肌梗死的誤診。

【關鍵詞】 不典型 急性 心肌梗死 誤診

【中圖分類號】 R542.2+2 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0078-01

1 臨床資料

1.1 般資料

本組患者38例均符合急性心肌梗死（以下簡稱AMI）診斷標準[1]，男31例，女7例， 年齡38～70歲，平均54.3歲。 既往無任何病史者10例，占26.3%；有高血壓病史者15例，占39.5%；有冠心病病史者8例，占21.1%；有糖尿病病史者3例，占7.8%；有肺心病病史者2例，占5.3%。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病誘因：無明顯發(fā)病誘因者17例，占44.7%，有發(fā)病誘因者21例，占55.3%， 主訴與表現(xiàn)：上腹痛、惡心、嘔吐5 例。，腹痛、腹脹9例，腹瀉1例，上腹不適2例；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣憋、呼吸困難5 例。頭痛2例，胸部不適1例；胸悶、心悸、氣短4例，心慌2例，四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快3 例，左上臂疼痛2例，煩躁、失眠1例，左上肢疼痛伴麻木1例。

1.3 輔助檢查

有14例患者在初診時進行了心電圖檢查，但未發(fā)現(xiàn)對診斷AMI有明顯幫助的依據(jù)。38例患者雖然在診治中都先后做了心電圖檢查，但到確診時仍有3例患者心電圖表現(xiàn)并不典型，最后靠心肌酶學依據(jù)確診，其他35例患者都有不同程度的心肌缺血改變。38例患者均先后出現(xiàn)不同程度的心肌酶升高，高出正常值的5～26倍，對輔助診斷和指導治療幫助很大。

1.4 誤診情況

誤診為消化系統(tǒng)疾病的17例，占44.7%， 誤診為呼吸系統(tǒng)疾病的8例，占21.1%， 誤診為其他心血管疾病的7例，占18.4%， 誤診為其他疾病的6例，占15.8%。

2 誤診原因

2.1 誤診為急性消化系統(tǒng)疾病

本組17例患者均以突發(fā)急性上腹疼痛伴惡心、嘔吐就診，擬診為急性胃炎、膽囊炎。入院后查上腹均有不同程度壓痛。收住院予以抗炎、解痙治療，但癥狀均未見好轉卻進一步加重，急查心電圖提示急性下壁心肌梗死，心肌酶譜支持心肌梗死的診斷。

2.2 誤診為呼吸系統(tǒng)疾病

本組5 例以咳嗽、咳痰、氣憋、心悸來診，門診胸透提示：“肺紋理增多”故以上呼吸道感染給予抗炎治療，后胸悶、氣憋明顯加重。常規(guī)心電圖檢查提示為AMI，急查心肌酶譜支持心肌梗死的診斷。

2.3 以休克為主要表現(xiàn)AMI

本組3 例患者以四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快來急診。急診科以休克原因待查收住院。常規(guī)心電圖檢查提示；1 例廣泛前壁心梗，2 例急性下壁心梗合并右室梗塞，心肌酶譜支持心肌梗死的診斷。

2.4 誤診為頸椎病

本組3例中1例以左上肢疼痛伴麻木，2例以頸部疼痛來外科診，拍片示：頸椎骨質增生。以頸椎病給予對癥治療，第二天疼痛仍不緩解，且出現(xiàn)逐漸加重的胸悶和胸前區(qū)疼痛，再次來急診查心電圖及心肌酶譜確診為急性心肌梗死。

3 討論

AMI是在冠狀動脈粥樣病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的心肌壞死性改變。本病死亡率高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內 。因此，早期診斷、早期治療、減少誤診漏診、盡力挽救患者生命在臨床上尤其重要。但是在臨床上部分患者表現(xiàn)往往不典型（即不典型AMI），容易造成誤診漏診而延誤搶救。分析其原因是：（1）對不典型心肌梗死認識不足。對本病的發(fā)病過程、不典型的臨床表現(xiàn)缺乏充分認識。（2）一次心電圖正常，即排除心肌梗死。心絞痛發(fā)作當時，心電圖多數(shù)異常，但間歇期可能恢復，故對可疑病例最好做動態(tài)心電圖、B超檢查以協(xié)助診斷，心肌酶譜檢查應該作為心絞痛發(fā)作時的常規(guī)檢查。（3）對相關科室知識欠缺。如3例誤診為頸椎病，2例誤診為牙髓炎，均為先就診于外科及口腔科，接診醫(yī)生“先入為主”，造成誤診，后經(jīng)常規(guī)治療，臨床癥狀不減或加重后才做常規(guī)心電圖明確診斷轉到內科。故應注重全科醫(yī)生、全科意識的培養(yǎng)。（4）采集病史及查體不夠詳細，漏掉重要線索。無論何種情況，如果檢查疼痛部位無陽性體征，僅有病人自覺癥狀，要引起足夠重視。注意這一點對避免誤診很重要。幾點建議：（1） 對突發(fā)上腹部疼痛伴有惡心、嘔吐、氣憋者且排除飲食不當、中年以上患者，應警惕AMI。應及早做常規(guī)心電圖、心肌酶譜檢查。 （2） 對于原因不明的休克，咳嗽、氣憋等呼吸系統(tǒng)癥狀的患者應常規(guī)行心電圖檢查。（3）中老年患者，尤其是60歲以上的老年患者是發(fā)生不典型性心肌梗死的高危人群；對有高血壓、糖尿病等心血管事件高危因素的患者更應該引起高度的重視。（4）對于臨床上不易解釋的癥狀，要及時行18導聯(lián)心電圖檢查、心肌酶、肌鈣蛋白測定，尤其是肌鈣蛋白，因其特異性及敏感性均高于其他酶學指標，可大大提高AMI的診斷正確率。（5）臨床醫(yī)生應詳細詢問病史，全面體檢，尤其注意心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測，以盡量減少不典型心肌梗死的誤診?？傊坏湫托募」Ｋ赖陌l(fā)生機制尚不十分清楚，有待于進一步探討。不典型心肌梗死的早期診斷，早期治療，十分重要。最重要的是使AMI患者都能在最短時間內獲得正確地診斷以及最佳的治療方案和治療效果。對防止發(fā)展為心源性休克，并發(fā)惡性心律失常，對降低病死率，改善預后尤為重要。

參考文獻

[1]陳灝珠.實用內科學，第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1374-1383.

[2]顧裕民.急性心肌梗塞420例誤診分析.實用內科雜志，1999，12（2）：101-102.

[3]王吉耀.內科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，268-277.