趙大貴，聶川江，張晉丹

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000）

質(zhì)子泵抑制劑（H＋，K＋－ATP酶阻斷劑）能強力抑制氫離子從壁細胞排泌，具有止痛快、潰瘍愈合快且愈合率高的臨床特點，已用于臨床的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等?！吨袊幍洹芬?guī)定質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的適應(yīng)證為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、反流性食管炎（GERD）和卓－艾綜合征（胃泌素瘤），但此類藥品不良反應(yīng)與其他藥物之間的相互作用較多，其用藥合理性也日益受到關(guān)注。筆者統(tǒng)計、分析了我院2011年不合理應(yīng)用口服PPI的處方，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取我院2011年1月至12月全年門診處方236 271張，其中使用PPI的處方24 289張，從中挑選出不合理用藥處方進行歸類、統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計結(jié)果

抽取的24 289張?zhí)幏街校缓侠碛盟幪幏? 169張，占抽查處方總數(shù)的8．93%。不合理用藥分類統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 PPI不合理用藥統(tǒng)計結(jié)果（n＝2 169）

2．2 分析

臨床上PPI不合理使用有可能導(dǎo)致臨床誤診及出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響療效，我院2011年審核處方中，PPI處方不合格率為8．93%，不合理之處主要表現(xiàn)在影響藥物的吸收、代謝、聯(lián)合用藥等方面。

1)影響藥物的吸收

PPI＋硫糖鋁：胃黏膜保護劑也是常用藥物（硫糖鋁、膠體果膠鉍、磷酸鋁凝膠等），能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護膜，保護潰瘍和炎癥黏膜抵御胃酸的侵襲，促進潰瘍愈合[1]，但需在胃酸的作用下才能起效；PPI通過抑制H＋，K＋－ATP酶的最后通路來抑制胃酸分泌，當(dāng)患者同時服用這兩類藥物時，胃黏膜保護劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而PPI也會因為胃黏膜保護劑而影響其藥效[1]。另一方面，胃黏膜保護劑對PPI都有程度不等的吸附作用，故在使用PPI類藥物時，不宜聯(lián)用其他抑酸或抗酸藥。

PPI＋多潘立酮：PPI＋促胃動力藥聯(lián)合使用適用于胃炎患者伴有胃脹或胃切除手術(shù)后，它可增強胃的蠕動能力。但PPI抑制胃酸分泌，降低胃動力藥的口服生物利用度；而促胃動力藥可加速胃排空，降低口服PPI制劑在胃停留的時間而影響療效；PPI與促胃動力藥宜間隔1～2 h服用。

PPI＋潑尼松：潑尼松為CYP3A4的底物，需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍才能發(fā)揮療效，奧美拉唑可抑制潑尼松轉(zhuǎn)化為活性形式，降低其藥效[1]。

PPI＋硝苯地平：奧美拉唑與硝苯地平聯(lián)用時可延長硝苯地平的降解過程，改變胃內(nèi)pH，從而使緩釋和控釋制劑受到破壞，藥物溶出加快[1]，藥理作用增強，藥物失去長效緩釋作用。

PPI＋伊曲康唑：PPI類藥物使胃內(nèi)pH不同程度地升高，胃酸降低時可影響伊曲康唑的吸收[1]，療效降低。因此接受制酸劑者，應(yīng)在服用伊曲康唑后至少2 h方可服用PPI。

PPI＋鐵劑：消化性潰瘍并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上在應(yīng)用PPI時，常給予鐵劑補充糾正貧血，鐵劑的吸收依賴于胃酸的存在，F(xiàn)e3＋在胃酸作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镕e2＋才被吸收。PPI抑酸作用影響鐵劑的吸收，對于這類患者，在病情允許的情況下可用胃黏膜保護劑代替PPI。

2)影響藥物的代謝

PPI在藥代動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)等方面高度依賴肝臟細胞色素 P450（CYP）同工酶系統(tǒng)進行代謝。因此可影響 PPI與其他藥物如地西泮、苯妥英鈉、華法林等的相互作用[2]。奧美拉唑和蘭索拉唑?qū)YP酶系統(tǒng)的抑制作用可影響經(jīng)此酶代謝藥物的半衰期，泮托拉唑?qū)YP酶的抑制作用弱，不影響其他藥物在肝臟的代謝；而雷貝拉唑主要通過非酶代謝，受CYP影響較小，與地西泮、苯妥英鈉、華法林等合用時不會發(fā)生相互作用[2]。故在選擇PPI治療的同時，若聯(lián)合用藥，泮托拉唑和雷貝拉唑可作為首選。

由于PPI在肝臟的代謝途徑與氯吡格雷相同，即均通過肝臟P450同工酶CYP2C19代謝，兩者合用時可能會競爭CYP同工酶2C19的結(jié)合位點而發(fā)生作用，使氯吡格雷的藥代動力學(xué)發(fā)生改變[3]，導(dǎo)致PPI降低了氯吡格雷抗血小板作用而可能增加心血管不良事件的發(fā)生率。泮托拉唑和埃索美拉唑?qū)β冗粮窭鬃饔糜绊戄^小，而奧美拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“寤钚宰饔幂^大。因此，對于接受氯吡格雷治療且需要抑酸干預(yù)的患者，需要PPI治療時可選用相互作用影響較小的泮托拉唑。

3)同類藥物重復(fù)應(yīng)用

2種PPI聯(lián)合使用，如奧美拉唑＋雷貝拉唑或泮托拉唑＋蘭索拉唑合用等，目前無文獻報道2種PPI聯(lián)用的方案，從合理用藥的角度看，2種PPI聯(lián)用的處方是不合理的。

4)聯(lián)合用藥不良反應(yīng)增加

蘭索拉唑與克拉霉素合用時有發(fā)生舌炎、口腔炎和舌頭變黑的報道。兩藥合用應(yīng)監(jiān)測口腔黏膜的變化，必要時停用克拉霉素，同時減少蘭索拉唑的劑量；硫糖鋁可干擾蘭索拉唑的吸收，使其生物利用度減少，故蘭索拉唑應(yīng)在服用硫糖鋁前至少30 min服用[1]。

5)劑型使用不合理

PPI口服劑型為腸溶片或腸溶膠囊，服用時應(yīng)整片或整粒吞服，不能嚼碎，以防止藥物顆粒過早在胃內(nèi)釋放而影響療效[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，埃索美拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑服用方法均為每次半片，每日1次。此服用方法和服用劑型不合理，將藥物制作腸溶片（膠囊）的目的是為了滿足藥物性質(zhì)及臨床需要，掩蓋不良氣味，避免在胃中被破壞或減少對胃的刺激，使藥物在腸道被吸收而起治療作用。

6)特殊人群用藥不當(dāng)

慢性肝病患者使用PPI后，生物利用度可增加約100%，血漿 t1／2延長3 h，血漿清除率比正常人明顯降低，按常規(guī)劑量給藥，易引起血藥濃度過高而致不良反應(yīng)增加[4]，尤其是肝病和因服用藥物出現(xiàn)肝損傷及嚴重肝功能不全的患者應(yīng)慎用，必要時劑量減半[1]。對于兒童用藥，奧美拉唑或蘭索拉唑應(yīng)用于兒童應(yīng)調(diào)整劑量，埃索美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑尚無兒童用藥經(jīng)驗，故臨床用于兒童應(yīng)慎重。本次抽查處方中16歲以下未進行劑量調(diào)整的15例。

7)用法用量、療程不合理

一般在治療消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管反流性疾病及卓－艾綜合征等，PPI給藥方法為每日1次，在與抗生素聯(lián)合進行幽門螺桿菌（HP）根除治療中，給藥方式應(yīng)為每日2次，療程一般為1～2周，而十二指腸潰瘍病的療程通常為2～4周，胃潰瘍、胃食管反流性疾病的療程通常為4～8周，卓－艾綜合征治療劑量因人而異[1]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有47例HP根除治療用藥方式為每日1次，給藥療程不合理的處方主要為根除HP的治療連續(xù)給藥4周以上；胃炎患者的PPI類藥物給藥時間長達6周，不符合相關(guān)治療推薦的用藥方案。另外，每日3次給藥的現(xiàn)象也有發(fā)生，其服用量遠遠超出了說明書中規(guī)定的劑量，也無文獻支持該服藥劑量的用法。建議藥師在調(diào)配藥品時，發(fā)現(xiàn)該用法應(yīng)不予調(diào)配并告訴醫(yī)師進行更改。

3 結(jié)語

通過對本院門診口服PPI處方的分析可見，本院口服PPI存在一定程度的不合理用藥現(xiàn)象。合理用藥是每個醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，建議臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格按照藥品說明書的適應(yīng)證和用法、用量使用，尤其是藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能存在相互作用，藥師在調(diào)配處方時應(yīng)注意藥物相互作用并及時與醫(yī)師溝通，盡量避免不合理用藥的發(fā)生，以推動PPI藥物在本院的合理應(yīng)用。

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