庫(kù) 麗，王 強(qiáng)

(河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河南 信陽(yáng) 464000)

近年來(lái)，衛(wèi)生部加強(qiáng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物成為整治的重點(diǎn)，我院根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(2009年)、藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)文獻(xiàn)[1]，于2011年出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用的通知》，并采取了一系列行政和技術(shù)干預(yù)手段，規(guī)范了圍手術(shù)期特別是Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的使用。現(xiàn)對(duì)我院Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2011年1月至5月625例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷作為非干預(yù)組，2012年1月至5月651例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷作為干預(yù)組。入選條件:患者術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象，而且均無(wú)術(shù)后感染，圍手術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥。

1．2 方法

采用回顧性調(diào)查方式，每份出院病歷填寫(xiě)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)使用的手術(shù)患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表，根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》制訂圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1，對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

入選病例1 276例，分為非干預(yù)組625例，干預(yù)組651例;男538例(非干預(yù)組255例，干預(yù)組283例)，女738例(非干預(yù)組 370例，干預(yù)組 368例);平均年齡 45．15歲(非干預(yù)組44．52歲，干預(yù)組47．28歲);各類(lèi)手術(shù)例數(shù)構(gòu)成比見(jiàn)表2。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型構(gòu)成無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

表1 Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 非干預(yù)組與干預(yù)組手術(shù)類(lèi)型構(gòu)成情況(例)

2．2 抗菌藥物使用情況

結(jié)果見(jiàn)表3至表5?？咕幬锟偸褂寐?，非干預(yù)組為67．04%，干預(yù)組為19．97%。

表3 非干預(yù)組與干預(yù)組各類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況[例(%)]

表4 非干預(yù)組與干預(yù)組抗菌藥物使用種類(lèi)構(gòu)成(種)

表5 非干預(yù)組與干預(yù)組圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)間分布(例)

3 討論

3．1 用藥指征

衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)評(píng)要求Ⅰ類(lèi)切口有下列高危情況可考慮預(yù)防用藥:手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、組織損傷重、出血多、污染機(jī)會(huì)增加;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染將造成嚴(yán)重后果，如腦、心、眼內(nèi)手術(shù)等;有異物植入，如人工心臟瓣膜植入、人工關(guān)節(jié)置換等;其他高危人群，如高齡、糖尿病控制不佳、嚴(yán)重惡性癌癥放化療期、免疫缺陷者等。

本次抽取病歷所涉手術(shù)類(lèi)別如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)和乳腺疾病手術(shù)中，非干預(yù)組僅有7例存在高危因素，但有278例預(yù)防使用抗菌藥物，使用率達(dá)66．35%，干預(yù)組中僅有5例乳腺疾病手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，用藥指征把握較好。骨科手術(shù)中，非干預(yù)組抗菌藥物使用率為100．00%，干預(yù)組使用率仍達(dá)91．24%，其中干預(yù)組中單純的內(nèi)固定取出術(shù)為38例，但只有12例未使用抗菌藥物，用藥指征把握仍有待改善。

3．2 藥物選擇

圍手術(shù)期選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病原菌、切口類(lèi)別和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)較低廉的抗菌藥物，頭孢菌素最符合上述條件。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1代頭孢菌素，如頭孢唑林鈉、頭孢拉定[2]。

本次調(diào)查非干預(yù)組中頭霉素類(lèi)的使用頻數(shù)排在了第1位，頭霉素類(lèi)具有頭孢菌素的母核，并在7位C原子上有一個(gè)反式的甲氧基，系由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C經(jīng)半合成改造側(cè)鏈而制得。頭霉素類(lèi)藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用顯著低于第1代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)[3]。選用頭霉素類(lèi)不僅造成醫(yī)療費(fèi)用增加，而且達(dá)不到預(yù)期效果。干預(yù)組中頭霉素類(lèi)的使用頻數(shù)有了大幅下降，大部分病例能夠按照衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件要求選用抗菌藥物，干預(yù)效果明顯。

3．3 用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間

本次調(diào)查非干預(yù)組419例預(yù)防用藥中，146例術(shù)前未用術(shù)后用，84例術(shù)前用藥時(shí)間大于2 h，9例術(shù)前用藥時(shí)間小于0．5 h，不合理用藥率達(dá)57．04%。合理的術(shù)前給藥時(shí)間可保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(＞MIC90)，這樣細(xì)菌剛剛侵入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，使細(xì)菌沒(méi)有定植機(jī)會(huì)。過(guò)早給藥(在切皮2 h前給藥)或過(guò)晚給藥(手術(shù)開(kāi)始后或結(jié)束后給藥)，均達(dá)不到預(yù)防用藥的目的。干預(yù)組中術(shù)前給藥時(shí)間的合理率為93．85%，有較大改善。

非干預(yù)組、干預(yù)組中分別有6例和8例手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，除1例術(shù)前使用頭孢曲松無(wú)需術(shù)中追加用藥外，其余13例均未追加用藥，可判定為不合理。

圍手術(shù)期預(yù)防用藥主張短程使用，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間合理標(biāo)準(zhǔn)放寬至48 h，非干預(yù)組的合理率為69．93%，干預(yù)組的合理率為63．85%，未見(jiàn)改善，究其原因主要是骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間雖然有所縮短，但仍相對(duì)較長(zhǎng)，有待繼續(xù)改善。

3．4 抗菌藥物用法、用量

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組中藥物選擇基本上都集中在頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松上，選藥方面符合相關(guān)要求，但這3種藥物均出現(xiàn)不同程度用法用量不正確的現(xiàn)象。

干預(yù)組中部分病例出現(xiàn)頭孢唑林單次劑量3 g，頭孢呋辛單次劑量3 g，頭孢曲松單次劑量4 g的用藥醫(yī)囑。單次用藥劑量過(guò)大，不僅會(huì)使藥物毒性增強(qiáng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率增大，而且極易增加細(xì)菌的耐藥性和術(shù)后感染的發(fā)生，造成浪費(fèi);術(shù)后增加抗菌藥物的應(yīng)用劑量對(duì)預(yù)防術(shù)后感染無(wú)明顯作用，反而提高二重感染的機(jī)率[4]。這種情況發(fā)生率不高，但仍應(yīng)引起重視，加強(qiáng)干預(yù)。

本次調(diào)查研究表明，在一系列行政干預(yù)、用藥督導(dǎo)和宣傳教育等措施的作用下，我院Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性有了較大程度的改善，藥物選擇基本符合相關(guān)規(guī)定，圍手術(shù)期用藥時(shí)間和用法用量也日趨好轉(zhuǎn)。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，如:干預(yù)組術(shù)前給藥中有3例大于2 h，5例小于0．5 h，但病歷中醫(yī)囑均要求術(shù)前0．5 h給藥，手術(shù)室護(hù)士未能?chē)?yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，造成此種情況發(fā)生的主要原因還是醫(yī)護(hù)人員對(duì)圍手術(shù)期合理給藥時(shí)間的重要意義認(rèn)識(shí)不夠。無(wú)手術(shù)過(guò)程中需追加用藥的。行政督導(dǎo)能在短時(shí)間內(nèi)起到立竿見(jiàn)影的效果，但同時(shí)也要重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使廣大醫(yī)務(wù)人員真正意識(shí)到圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的重要意義，把各項(xiàng)要求落到實(shí)處，進(jìn)一步提高我院Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用水平。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編委會(huì)．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

[2]沈 毅，顧申勇，謝 寧．我院5種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2012，21(17):37－38．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:56．

[4]李興華，周?chē)?guó)民，曾永蘭．骨科Ⅰ類(lèi)切口感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J]．中國(guó)藥房，2009，20(8):575－577．