劉 寧，許樹長

（上海市同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海 200065）

應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血，發(fā)生率在60%以上[1]，臨床病死率則高達(dá)50%[2]。因此，對具有發(fā)病高危因素的患者進(jìn)行積極的早期預(yù)防具有十分重要的意義。筆者對3種質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療效進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月間在我院住院治療的120例具有消化性潰瘍高危因素的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：嚴(yán)重創(chuàng)傷（腦外傷、胸腹外傷、大面積燒傷、大型手術(shù)）；休克或低血壓持續(xù)狀態(tài)；嚴(yán)重感染誘發(fā)敗血癥；多器官功能障礙（MODS）；合并機(jī)械通氣2 d以上；合并長期糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑應(yīng)用史；合并長期禁食史；合并1年內(nèi)消化性潰瘍或上消化道出血病史；合并嚴(yán)重黃疸。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；孕婦；入院時已發(fā)生潰瘍或無法判斷潰瘍與入院先后關(guān)系。所有患者或患者家屬均已簽署試驗(yàn)知情同意書。根據(jù)患者病因進(jìn)行分層，各層患者采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分入 A，B，C組，各 40例。A組中，男 23例，女 17例；平均年齡(48.37±8.39)歲。B 組中，男 25例，女 15例；平均年齡(50.24±9.39)歲。C 組中，男 22 例，女 18 例；平均年齡(51.88±10.52)歲。各組患者性別組成和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均積極治療原發(fā)病，并采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。A組患者給予奧美拉唑針劑（商品名洛賽克，廣東順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20053308，規(guī)格每支 40 mg）20 mL，B組給予泮托拉唑針劑（商品名韋迪，湖南賽隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123369，規(guī)格每支 40 mg）40 mg，C組給予蘭索拉唑針劑（商品名奧維加，江蘇奧塞康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080336，規(guī)格每支 30 mg）30 mg，均加入 0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，1次/日。治療終點(diǎn)為患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素消除、患者死亡或患者家屬放棄治療。治療過程中患者均留置胃管，以觀察患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況，并于用藥前、用藥3 d、用藥7 d時測定患者胃液pH，于治療7 d后評價患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況和腹瀉、肌痛、視覺異常、皮炎4種常見不良反應(yīng)發(fā)生情況[4]，比較兩種藥物的治療效果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)激性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃管抽出物、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)陽性，并排除其他原因所致出血。大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔血、胃液抽出咖啡色胃液，肉眼可見的便血，明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況、血紅蛋白短時間明顯下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，重復(fù)測量資料采用方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3?？梢姡m索拉唑起效更快，但3種藥物的最終抑酸效果無差異；C組患者應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率最低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z ＝1.83，P ＞0.05）。3組患者腹瀉、肌痛、視覺異常和皮炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表1 3組患者胃液pH變化情況比較(±s)

組別 用藥前 用藥后A組(n＝4 0)B組(n＝4 0)C組(n＝4 0)7 d 4.2 0 ± 0.8 9*4.1 3 ± 0.9 4*4.35± 0.8 8*2.5 3 ± 0.8 7 2.4 8 ± 0.9 6 2.55± 0.8 9 3 d 3.6 8 ± 0.9 9*3.5 1 ± 1.0 1*4.1 0 ± 0.9 8*△

表2 3組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生情況[例（%）]

表3 發(fā)生應(yīng)激性潰瘍患者治療后不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

應(yīng)激性潰瘍起病隱匿，患者死亡率均較高，因此進(jìn)行積極的早期預(yù)防顯得十分重要。目前認(rèn)為，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的主要機(jī)制有：下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸活躍，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加和黏液分泌減少[5]；應(yīng)激反應(yīng)致使胃黏膜通透性增加，胃內(nèi)H＋擴(kuò)散至胃壁造成損傷[6]；應(yīng)激導(dǎo)致的迷走神經(jīng)興奮可使胃黏膜靜脈短路血管大量開放，造成胃黏膜缺血缺氧，降低胃黏膜防御功能；副交感神經(jīng)興奮引起胃泌素分泌增加，促進(jìn)胃酸分泌[7]。在上述機(jī)制中，胃酸均是起到最終決定性作用的因素，胃液pH降低與發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的關(guān)系已通過研究得到明確。Martindale的研究表明，胃液pH≥4.0的患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率接近于零[8]，因此維持胃液pH≥4.0在防治應(yīng)激性潰瘍的過程中至關(guān)重要[9]。

奧美拉唑、泮托拉唑與雷貝拉唑均屬于質(zhì)子泵抑制劑，其原理為抑制胃壁細(xì)胞 Na＋，K＋－ATP酶活性，以提高胃液 pH。奧美拉唑作為第1代質(zhì)子泵抑制劑，在推出后立即取代胃黏膜保護(hù)劑、H2受體阻滯劑而成為防治各型潰瘍的首選藥物。與奧美拉唑相比，泮托拉唑具有更高的質(zhì)子泵選擇性，且其對肝色素酶P450的誘導(dǎo)和抑制作用較輕，因此對合并肝、腎功能不全的患者尤其適用。蘭索拉唑則是在奧美拉唑的基礎(chǔ)上對其側(cè)鏈進(jìn)行修飾，使其具有更高的生物利用度，且使其抗幽門螺桿菌活性提高了4倍。因此，3種質(zhì)子泵抑制劑各有所長。本試驗(yàn)也證明，3種應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率和不良反應(yīng)相類似，提示3種藥物均可有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，且安全可靠。

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