林意菊 李宏發(fā) 聶彩霞 王青 李軍 胡月新

（1大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000；2昆明醫(yī)科大學(xué)科研實(shí)驗(yàn)中心，昆明 650500）

消息

腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用分析

林意菊1李宏發(fā)1聶彩霞1王青1李軍1胡月新2

（1大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000；2昆明醫(yī)科大學(xué)科研實(shí)驗(yàn)中心，昆明 650500）

目的：調(diào)查我院普外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，評(píng)價(jià)其用藥的合理性。方法：隨機(jī)抽取2011-2013年出院病例639例，對(duì)抗菌藥物的種類、用藥時(shí)間、用藥比例及藥物聯(lián)用等進(jìn)行調(diào)查與分析。結(jié)果：639例中使用抗菌藥物的病例有432例。其中，2011年266例，使用率94.5%；2012年173例，使用率75.72%；2013年200例，使用率21.50%。使用抗菌藥物的品種有13種，頭霉素類最多，頭孢菌素類、抗厭氧菌類及酶抑制劑類次之。圍手術(shù)期用藥存在用藥療程過長，個(gè)別聯(lián)合用藥欠妥的現(xiàn)象。結(jié)論：抗菌藥物專項(xiàng)整治后腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率降低明顯。抗菌藥物的選用逐步合理化，但24小時(shí)內(nèi)停藥率偏低，醫(yī)院要繼續(xù)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，有效控制細(xì)菌耐藥，并持續(xù)改進(jìn)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。LC和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比感染率低[2]，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)術(shù)后切口感染率為3% ～ 7%[3]，而 LC切口感染率僅為 0.4% ～1.1%[4]。同時(shí)，近年來抗菌藥物合理應(yīng)用受到衛(wèi)生行政部門的廣泛關(guān)注，原衛(wèi)生部頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）和《普通外科Ⅰ

類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》[10]。文中把 LC歸類為Ⅰ類切口，且明確了常見Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物種類和劑量。因此，LC圍手術(shù)期抗菌藥物的使用也受到廣泛關(guān)注?？咕幬锏氖褂糜行У亟档土耸中g(shù)部位感染的發(fā)生率，挽救了無數(shù)人的生命，但是近年來，隨著抗菌藥物新品種的增多和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，濫用抗菌藥物的情況較為突出，由此引發(fā)了細(xì)菌耐藥菌株的增長、醫(yī)療費(fèi)用增加以及藥源性疾病增多等一系列問題[5-6]。如何合理使用抗菌藥物，切實(shí)做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)是醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。為提高LC圍手術(shù)期抗菌藥物使用的管理水平，本研究對(duì)我院2011-2013年LC患者在圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了回顧性抽樣調(diào)查、分析和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 資料收集和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 資料來源資料來源于本院2011-2013年行LC的出院病人病例（共2 213例）。

1.1.2 抽取方法及排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取本院2011-2013年每月第1日至第10日所有行LC的病例，共抽取758例。其中，2011年278例，2012年245例，2013年235例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10× 109/L或低于4× 109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞80%；②體溫 ＞ 38.0℃或＜36.0℃。以上條件滿足其中1條即可。按照以上排除標(biāo)準(zhǔn)共排除119例，剩余 639例納入統(tǒng)計(jì)分析。其中，2011年 266例，2012年173例，2013年200例。

1.2 調(diào)查方法

臨床藥學(xué)科室的相關(guān)人員負(fù)責(zé)填寫手術(shù)病人抗菌藥物使用調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包含：藥品名稱、給藥途徑、用法用量、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加情況和圍手術(shù)期用藥療程等，對(duì) LC圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行歸納、總結(jié)和分析。

1.3 抗菌藥物使用合理性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《國家抗微生物治療指南》（2012年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》中圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)為：術(shù)前：一般應(yīng)在手術(shù)開始前 0.5～ 2 h內(nèi)或麻醉前開始給藥，萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素應(yīng)在手術(shù)開始前2 h用藥。術(shù)中：手術(shù)時(shí)間 ＞ 3 h或失血 ＞ 1 500 mL，術(shù)中追加1劑。停藥標(biāo)準(zhǔn)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般≤24 h，個(gè)別情況可延長至48 h，手術(shù)時(shí)間≤ 2 h者，一般用藥1次足夠。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用情況

639例病例中，有432例使用了抗菌藥物，合計(jì)抗菌藥物使用率為66.51%。其中，2011年抗菌藥物使用率為 94.36%，2012年為 75.72%，2013年為21.50%，呈逐年下降趨勢，2013年達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì)生委要求的Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%的標(biāo)準(zhǔn)[9]，專項(xiàng)整治效果顯著。

2.2 使用抗菌藥物的種類

抗菌藥物使用種類依次為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、酶抑制劑類、抗厭氧菌類等。在432例使用了抗菌藥物的病例中，使用最多的是頭霉素類286例（61.37%），見表1、表2。

由表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，2011年使用抗菌藥物種類和數(shù)量均較多，我院自2011年8月接到云南省衛(wèi)生廳文件后，著手抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)文件的制定和下發(fā)，專項(xiàng)整治于2011年10月正式開始，由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，專項(xiàng)整治工作開展以來，抗菌藥物的品種選用范圍逐年縮小和合理化，見圖 1。

表1 2011-2013年LC患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用品種及藥品情況（n=425）

2.3 用藥時(shí)機(jī)

按照合理用藥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，用藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 2011-2013年病例基本信息可比性

按照資料來源和病例的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本文所有病例均來自于全年每月1-10日排除術(shù)前已經(jīng)感染的擇期手術(shù)病例，從時(shí)間上來看具有可比性；從病例基本信息來看：診斷均為慢性膽囊炎或膽囊息肉擇期手術(shù)患者，排除術(shù)前已經(jīng)感染的病例，按照《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》抗菌藥物使用指征，部分存在高危因素的患者圍手術(shù)期使用了抗菌藥物，病例基本信息間無太大差異，也具有可比性。

表2 2011-2013年LC患者抗菌藥物使用情況 （例）

圖1 2011-2013年LC患者圍手術(shù)期選用抗菌藥物種類統(tǒng)計(jì)

表3 2011-2013年LC患者圍手術(shù)期術(shù)前術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

3.2 LC圍手術(shù)期抗菌藥物種類的選用

《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均推薦肝膽系統(tǒng)手術(shù)選擇使用第二代頭孢菌素預(yù)防圍手術(shù)期感染，有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮-舒巴坦，因?yàn)槠渲饕腥静≡歉锾m陰性桿菌?！秶铱刮⑸镏委熤改稀罚?012年版）也推薦肝膽系統(tǒng)手術(shù)使用頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢哌酮-舒巴坦。從2011-2013年的調(diào)查研究來看，醫(yī)院LC圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇不合理現(xiàn)象普遍，如臨床醫(yī)生在2011年的病例中多數(shù)選用頭孢西丁或頭孢美唑預(yù)防用藥，只有少部分醫(yī)生選擇使用了第二代頭孢菌素（13.73%）、第三代頭孢菌素（3.00%）及第三代頭孢菌素的復(fù)方制劑（1.93%）。從2011到2013逐年選擇藥物的情況看，雖然選擇藥物的種類減少，選用類別仍然不合理，大部分醫(yī)師仍然選用頭霉素類，而頭霉素類和硝基咪唑類不推薦用于LC預(yù)防用藥[9-11]。抗菌藥物使用率從2011年的94.36%下降至2013年的21.50%，抗菌藥物專項(xiàng)整治成效顯著。

3.3 LC圍手術(shù)期預(yù)防用藥的時(shí)間

對(duì)照合理用藥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，LC圍手術(shù)期用藥時(shí)間不合理突出表現(xiàn)為用藥療程過長，其次是術(shù)前用藥過早。由表3可知，總預(yù)防用藥時(shí)間在3～ 7天的有71例，而患者術(shù)后未放引流管或并發(fā)感染，無長時(shí)間用藥指征，圍手術(shù)期用藥療程不合理。用藥療程過長，會(huì)引起菌群失調(diào)，而且還會(huì)掩蓋術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)。術(shù)前首次給藥時(shí)間＞2 h的占1.88%，因頭孢菌素類藥物半衰期短，用藥時(shí)間過早會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)血藥濃度已經(jīng)較低，起不到殺菌作用。

3.4 LC圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合使用要有明確指征，如病原體不明的嚴(yán)重感染、單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴(yán)重感染、耐藥菌株感染等。單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥[7]。外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合使用，涉及口腔、下消化道和陰道的手術(shù)可加用抗厭氧菌藥物（如甲硝唑），其他手術(shù)一般無需聯(lián)合用藥[10-11]。本分析結(jié)果顯示，醫(yī)院LC圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用大多以單一用藥為主，但聯(lián)合用藥也有 21例（占 3.29%），均為頭孢菌素類（頭孢呋辛或頭孢替安）和甲硝唑聯(lián)用，由病例分析來看，均診斷為膽囊炎或膽囊息肉，術(shù)前無感染，行擇期LC，無聯(lián)合用藥指征。

4 結(jié)論

LC圍手術(shù)期抗菌藥物的使用是本院抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中的重要內(nèi)容。隨著臨床藥師對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的點(diǎn)評(píng)、管理和監(jiān)督加強(qiáng)，本院LC圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用率、品種選擇、用法用量，用藥時(shí)間等方面有了顯著提高，有效保證了抗菌藥物的合理使用、患者的用藥安全、醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)省，且減少了因抗菌藥物濫用帶來的不良反應(yīng)和二重感染。但管理監(jiān)督需要持續(xù)不斷的改進(jìn)，在以后的工作中，無論是臨床藥師的處方點(diǎn)評(píng)還是相關(guān)職能部門抗菌藥物的監(jiān)管均要求著重于精細(xì)化，而不僅僅是達(dá)到30%以下的使用率指標(biāo)，要按照相關(guān)規(guī)定和指南，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物品種的選用和術(shù)后用藥時(shí)間的監(jiān)控。

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Analysis of Antibacterials Application During Perioperative Period of Laparoscopic Cholecystectomy

Lin Yiju1，Li Hongfa1，Nie Caixia1，Wang Qing1，Li Jun1，Hu Yuexin2
（1 The First People’s Hospital of Dali City，Yunnan Dali 671000，China；2 Experimental Research Center of Kunming Medical University，Kunming 650500）

Objective:To investigate the use of antibacterials during the perioperative period of laparoscopic cholecystectomy in our hospital and evaluate the rationality of medication.Methods:About 639 cases of discharged patients from 2011 to 2013 were randomly sampled and the investigation and analysis were carried out on the species of antibacterial drugs，medication time，medicine proportion and combination drug use，etc.Results:Of 639 cases，432 patientsused antimicrobials，among them 266 cases used in 2011，173 in 2012 and 200 in 2013 with the using rate of 94.5%，75.72%and 21.50%respectively.About 13 varieties of antibacterials were applied in treatment，cephamycins was the most frequently used and then were cephalosporins，anti anaerobe and enzyme inhibitors.The medication duration in perioperative period was too long and there was individual cases with unreasonable combination drug use in the treatment.Conclusion:The application rate of antimicrobials during the perioperative period of laparoscopic cholecystectomy reduced obviously after the rectification of antimicrobial drugs.The selection of antimicrobial drugs was gradually rationalized，but it was still hard to stop the drug use within 24 hours. Hospitals should further strengthen the management of antimicrobial application in perioperative period，improve the rational drug use，effectively control bacterial drug resistance，and make a continuous improvement.

Laparoscopic Cholecystectomy；Perioperative Period；Antibacterials

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.10.001

2014-07-18）

林意菊，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：yjl_jia@163.com

胡月新，女，助理實(shí)驗(yàn)師。研究方向：分析生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)。通訊作者E-mail：hyxjx@sina.cn