王媛王懷沖

（1空軍杭州療養(yǎng)院醫(yī)訓(xùn)處，浙江 杭州 310007；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，310003）

46831張門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析

王媛1王懷沖2

（1空軍杭州療養(yǎng)院醫(yī)訓(xùn)處，浙江 杭州 310007；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，310003）

目的：對(duì)某三甲醫(yī)院2012年門(mén)診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)門(mén)診處方合理用藥水平，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：對(duì)2012年門(mén)診處方隨機(jī)抽樣，共抽取46 831張，按相關(guān)法規(guī)、規(guī)定，對(duì)抽樣處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：2012年不合理處方比例為3.6%，較前幾年不斷下降；其中不規(guī)范處方占不合理處方的47.8%，不適宜處方占44.8%，超常處方占7.4%。結(jié)論：自建立處方統(tǒng)計(jì)制度和采取干預(yù)措施以來(lái)，門(mén)診處方合理用藥水平不斷提高，處方用藥基本指標(biāo)處于良好水平。

處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥；統(tǒng)計(jì)分析

處方點(diǎn)評(píng)指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或者事先制定的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在或者潛在的用藥問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程[1]。衛(wèi)生部于2007年5月正式實(shí)行《處方管理辦法》，并于2010年3月頒布執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)處方審核及點(diǎn)評(píng)提出了較為詳細(xì)的要求，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)，對(duì)處方實(shí)施監(jiān)測(cè)，采取干預(yù)措施，更好地促進(jìn)臨床合理用藥及規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)。本研究抽查某三甲醫(yī)院2012年1-12月門(mén)診處方46 831張，對(duì)不合理用藥匯總分析，并與國(guó)內(nèi)外資料進(jìn)行比較，以期提高門(mén)診處方質(zhì)量和合理用藥水平，更好地推進(jìn)門(mén)診藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院 2012年 1-12月共46 831張門(mén)診處方，處方覆蓋各科，具有代表性。每月實(shí)際抽樣率平均為8.9%，高于《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》門(mén)診抽樣率1‰的要求。

1.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指南是處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)，具體包括：國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范、藥典和藥品說(shuō)明書(shū)；世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南、達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)的各項(xiàng)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)等[2]。處方點(diǎn)評(píng)的主要依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》、《浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理及分級(jí)使用辦法》等。當(dāng)遇到文獻(xiàn)資料與藥品說(shuō)明書(shū)不符的情況時(shí)，以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

1.3 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容

內(nèi)容包括：根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，將處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方再分為不規(guī)范、不適宜和超常三項(xiàng)。對(duì)不合理處方比例及構(gòu)成、不合理項(xiàng)目構(gòu)成、抗菌藥物使用、注射劑使用比例、浙江醫(yī)保藥品使用率、藥品通用名使用率等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 點(diǎn)評(píng)制度

在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的具體指導(dǎo)下，成立門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)小組、臨床藥學(xué)工作小組和合理用藥監(jiān)督評(píng)價(jià)專(zhuān)家組，建立三級(jí)處方審核與點(diǎn)評(píng)的制度。

1.4.1 一級(jí)審查和點(diǎn)評(píng)由門(mén)診藥房初級(jí)藥師以上職稱(chēng)擔(dān)任，藥師需要具備豐富的審方經(jīng)驗(yàn)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)，內(nèi)容包括不合格處方有效干預(yù)、處方合理性審查判斷、信息溝通、事后處方點(diǎn)評(píng)。

1.4.2 二級(jí)點(diǎn)評(píng)由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)，該工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上職稱(chēng)，由藥劑科主任牽頭，包括中高級(jí)藥師和資深臨床藥師。二級(jí)審查和再評(píng)價(jià)制度是對(duì)一級(jí)點(diǎn)評(píng)的有效糾正和補(bǔ)充，有利于提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。內(nèi)容包括處方的再次抽查，藥師點(diǎn)評(píng)的再評(píng)價(jià)，處方用藥綜合評(píng)價(jià)，信息供給等。定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將每個(gè)月的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)給醫(yī)務(wù)處和門(mén)診辦公室。

1.4.3 三級(jí)點(diǎn)評(píng)為院級(jí)管理點(diǎn)評(píng)，專(zhuān)家組由藥劑科分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、臨床專(zhuān)家及資深臨床藥師組成，主要提供指導(dǎo)、咨詢(xún)等技術(shù)支持，對(duì)某一案例用藥是否適宜存在爭(zhēng)議時(shí)作出裁定。建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷提高臨床藥物治療水平。

1.5 干預(yù)措施

處方點(diǎn)評(píng)的目的是糾正醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)的不合理用藥行為。為此，對(duì)不合理處方我院從3個(gè)層面采取干預(yù)措施。

1.5.1 處方審查層面在處方審查中，對(duì)于錯(cuò)誤明顯的處方，由調(diào)配藥師與處方醫(yī)生電話(huà)溝通確認(rèn)后發(fā)放，并登記于錯(cuò)誤處方登記表，把錯(cuò)誤處方放入專(zhuān)用筐等待醫(yī)生下班后到藥房修改并簽字。存在配伍或潛在安全隱患的不合理處方，與醫(yī)生溝通并給予用藥建議。

1.5.2 臨床藥師點(diǎn)評(píng)層面臨床藥師在點(diǎn)評(píng)中對(duì)不合理處方進(jìn)行分析，并提供建議給臨床。

1.5.3 院級(jí)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)層面院級(jí)專(zhuān)家組每年對(duì)臨床各科的合理用藥情況進(jìn)行考評(píng)，把處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)生工作質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，并與醫(yī)生效益工資、晉級(jí)晉升掛鉤。引入合理用藥獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)合理用藥工作優(yōu)秀者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)基金占到醫(yī)生效益工資的5%。通過(guò)警示談話(huà)、知識(shí)培訓(xùn)考核、通報(bào)和處罰等手段，督導(dǎo)臨床醫(yī)師持續(xù)改進(jìn)，不斷提高合理用藥的水平，達(dá)到處方點(diǎn)評(píng)的預(yù)期效果。

2 結(jié)果

2.1 處方的基本指標(biāo)

2012年門(mén)診用藥具體情況見(jiàn)表1。

表1 2012年門(mén)診用藥情況

用藥品種總數(shù)為98 345種，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.1種，低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[4]。每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)超過(guò)5種的處方數(shù)量大大減少，處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)效果良好。平均處方金額為132.2元，大額處方平均比例很好地控制在5%以?xún)?nèi)。

2.2 不合理處方情況

2012年不合理處方共計(jì) 1 689張，平均每月141張，占全部抽查處方的3.6%，與2011年（5.2%）相比有所下降。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，將 2012年不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方占不合理處方的47.8%，占抽查處方總數(shù)的1.7%，低于2011年（2.6%）和 2010年（3.8%），可見(jiàn)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)進(jìn)一步規(guī)范處方的書(shū)寫(xiě)起到了非常明顯的作用。不適宜用藥處方占不合理處方的 44.8%，占抽查處方總數(shù)的 1.6%，低于國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[5]，不適宜用藥現(xiàn)象得到有效遏制。超常處方占不合理處方的7.4%，占抽查處方總數(shù)的0.3%，較好地控制在合理范圍。

2.3 不合理處方分類(lèi)、構(gòu)成比

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》將不合理處方進(jìn)行了細(xì)化，包含28條指標(biāo)。在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中主要按處方書(shū)寫(xiě)、處方診斷、用法用量、用藥適宜性、超說(shuō)明書(shū)用藥等18項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，見(jiàn)表2。

表2 2012年門(mén)診不合理處方分類(lèi)、構(gòu)成比

2.4 門(mén)診不合理處方舉例分析

2.4.1 臨床診斷不規(guī)范具體表現(xiàn)包括不寫(xiě)臨床診斷或僅寫(xiě)“對(duì)癥治療”、“待查”或“配藥”等，用簡(jiǎn)寫(xiě)名稱(chēng)如“上感”、“感染”、“癌”等書(shū)寫(xiě)，均違反了我院的處方管理規(guī)定。

2.4.2 診斷與開(kāi)具藥品不對(duì)癥如臨床診斷為高血壓，處方用藥為蘭索拉唑片；臨床診斷為糖尿病，處方用藥為氨氯地平片等。

2.4.3 用法用量不規(guī)范大多表現(xiàn)在使用“必要時(shí)”、“外用”、“檢查”等醫(yī)囑，甚至無(wú)具體用法用量。特殊用法（超常規(guī)量）沒(méi)有注明理由。用藥頻率錯(cuò)誤，如頭孢拉定或阿莫西林膠囊等有時(shí)間相關(guān)性的抗生素，應(yīng)該用tid或qid，而醫(yī)生用了qd。

2.4.4 不合理配伍用藥如維生素C與胰島素，地塞米松與葡萄糖酸鈣，地塞米松與維生素 B6注射液，頭孢曲松鈉與復(fù)方氯化鈉注射液等兩藥同瓶靜滴，或產(chǎn)生沉淀，或降效或失效或增加毒性與不良反應(yīng)，以上兩藥聯(lián)用屬配伍禁忌用藥。再如診斷為高尿酸血癥，卻同時(shí)使用作用于不同時(shí)期痛風(fēng)的秋水仙堿和苯溴馬隆片。

2.4.5 無(wú)適應(yīng)證用藥和用藥不適宜無(wú)抗菌藥物使用指征或是單純病毒感染時(shí)使用抗菌藥物，如診斷痛風(fēng)、過(guò)敏性皮炎，使用頭孢地尼分散片，此類(lèi)診斷無(wú)需使用抗生素。遴選的藥品不適宜，如診斷咽炎，使用特殊管理的莫西沙星片。預(yù)防治療全身性感染或臟器感染時(shí)沒(méi)有避免局部應(yīng)用抗菌藥物，這樣可能易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

2.4.6 醫(yī)生在處方有修改時(shí)沒(méi)有在修改處簽名并注明修改日期具體表現(xiàn)在用法用量電腦打印錯(cuò)誤后手工改寫(xiě)，如吲哚美辛片“外用”修正為“口服”，埃索美拉唑鎂腸溶片“飯后口服”修正為“飯前口服”無(wú)簽名等。

2.4.7 重復(fù)給藥如急性蕁麻疹同時(shí)使用西替利嗪與地氯雷他定片，兩藥同為 H1受體拮抗劑，作用機(jī)制相似，選用一種藥品即可。

3討論

通過(guò)此次處方質(zhì)量調(diào)查，顯示該院2012年門(mén)診處方用藥的合理性達(dá)到了較高的水平，表明開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)提高處方質(zhì)量，優(yōu)化處方用藥指標(biāo)，規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)和提高合理用藥水平起著很大的促進(jìn)作用。但要全面提高處方質(zhì)量，完全克服不合理用藥行為仍然任重道遠(yuǎn)。

總之，處方在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，一張規(guī)范合理的處方可以使患者的治療達(dá)到最好的效果[6]。處方點(diǎn)評(píng)工作在實(shí)施過(guò)程中主要有5個(gè)作用：促進(jìn)臨床合理用藥，掌握臨床機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥預(yù)警、干預(yù)及監(jiān)管機(jī)制；統(tǒng)計(jì)不合理處方，糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免不必要浪費(fèi)；改善醫(yī)（藥）患關(guān)系，增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)療消費(fèi)信心。實(shí)踐證明，只有加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，全面落實(shí)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，切實(shí)開(kāi)展好處方點(diǎn)評(píng)工作，才能全面提高處方質(zhì)量，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?/p>

[1] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[2] 孫佩男，孫黎敏，施孝金，等.華山醫(yī)院2010年5-8月門(mén)診藥房處方點(diǎn)評(píng)及統(tǒng)計(jì)[J].上海醫(yī)藥，2011，32（4）：11-14.

[3] 陳蓮珍，王淑潔，王青，等.多中心合理用藥國(guó)際指標(biāo)對(duì)照研究——現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23（7）：56-58.

[4] 曾穎，楊敏，劉小琦.我院門(mén)診合理用藥國(guó)際指標(biāo)調(diào)研及分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（6）：99-101.

[5] 楊振宇，曾濤，姚樹(shù)人.臨床藥師干預(yù)前后門(mén)、急診不合理處方調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（11）：94-96.

[6] 袁文姬.某基層醫(yī)院2010年的處方點(diǎn)評(píng)[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（4）：126-127.

◆醫(yī)藥快訊◆

FDA批準(zhǔn)治療直立性低血壓藥物屈昔多巴上市

美國(guó)FDA于2014年2月18日批準(zhǔn)Chelsea Therapeutics公司的屈昔多巴（通用名：Droxidopa，商品名：Northera）膠囊上市，用于治療有癥狀的神經(jīng)源性直立性低血壓（NOH）。

本藥為一種合成的氨基酸類(lèi)似物，通過(guò)廣泛分布于全身各處的多巴脫羧酶直接代謝轉(zhuǎn)換為去甲腎上腺素，其用于治療NOH的確切機(jī)制尚不明確。本藥通過(guò)去甲腎上腺素而非其他母體分子或代謝物發(fā)揮其藥理作用。去甲腎上腺素通過(guò)誘導(dǎo)周?chē)鷦?dòng)脈及靜脈收縮而升高血壓。

本藥的有效性通過(guò)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（301、302、303、306B）證明。301和306B為多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、平行組試驗(yàn)，兩項(xiàng)試驗(yàn)在用藥第1周皆顯示藥物有效，但2周后的藥效尚不明確。302為為期2周的安慰劑對(duì)照隨機(jī)撤藥試驗(yàn)，303為301及302試驗(yàn)的擴(kuò)展試驗(yàn)，兩項(xiàng)試驗(yàn)皆未顯示治療組在首要終末指標(biāo)上的顯著區(qū)別。

本藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括頭痛、頭暈、惡心、高血壓、疲勞。

（來(lái)源：http://www.fda.gov）

Statistical Analysis and Evaluation of 46831 Outpatient Prescriptions

Wang Yuan1，Wang Huaichong2（1 Department of Medical Administration of Air Force Sanatorium of Hangzhou, Zhejiang Hangzhou 310007，China；2 Department of Pharmacy of Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province，310003）

Objective:To evaluate the drug application level of outpatient prescriptions and promote the clinical use of drugs by the statistical analysis of the outpatient prescriptions in the year of 2012 in the hospital.Methods:According to the relevant laws and regulations，46 831 outpatient prescriptions were extracted and evaluated in a random sampling way in 2012.Results:The unreasonable proportion of prescriptions was 3.6%which declined in recent years.Among the unreasonable prescriptions，irregular prescriptions，inappropriate and supernormal prescriptions made up 47.8%，44.8%and 7.4%respectively.Conclusion:The evaluation results showed that since the establishment of prescription statistic system and intervention measures，the level of rational drug use reflected in outpatient prescriptions had been constantly improved and the prescription medication kept in a good level.

Prescription Evaluation；Rational Use of Drug；Statistical Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.001

2013-10-30）

王媛，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：藥事管理。通訊作者E-mail:wangy20002000@126.com