●鄭煒 鄭峰斌

談公立醫(yī)院內(nèi)部改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“公益性”之間的影響因素

●鄭煒 鄭峰斌

我國公立醫(yī)院由政府投入或舉辦，體現(xiàn)了醫(yī)院的“公益性”。醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制及制定的分配獎(jiǎng)勵(lì)模式、醫(yī)生醫(yī)療行為、社會(huì)輿論、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)利益等因素對(duì)醫(yī)院“公益性”產(chǎn)生一定的影響。為了實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，政府相關(guān)部門可以從完善籌資體系建設(shè)、調(diào)整產(chǎn)業(yè)組織形式、以及公立醫(yī)院內(nèi)部治理、全員聘用和崗位管理用人新機(jī)制等方面人手。

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制 院長(zhǎng)或醫(yī)生 醫(yī)院公益性影響

2009年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)中國醫(yī)改多次提到“公益性”。文件要求“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則”、“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”等內(nèi)容。

從2009年至今的醫(yī)療改革，雖然以“公益性”為口號(hào)，卻沒有詳細(xì)解釋“公益性”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體涵義。“公益性”是否僅意味著國家加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和政策方面的主導(dǎo)，學(xué)術(shù)界和公眾難以厘清。有些專家對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為“公益性”這一提法已造成學(xué)術(shù)界和理論界認(rèn)識(shí)上重大偏差；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)此問題也疑難頗多。

國外有個(gè)比喻，醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生像個(gè)船長(zhǎng)，衛(wèi)生醫(yī)療制度好比是只船，船往哪個(gè)方向走、速度快慢、資源消耗多少，主要由醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生決定，或者說醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生影響力最大。

一、醫(yī)院院長(zhǎng)組織制定的醫(yī)院分配制度對(duì)醫(yī)院“公益性”的影響

目前，我國公立醫(yī)院是由政府投入或政府舉辦，國家提出了實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目的，達(dá)到“?；?、強(qiáng)基礎(chǔ)、廣覆蓋”。但是在公立醫(yī)院內(nèi)部，特別是醫(yī)院發(fā)展和創(chuàng)收分配方面仍享有較大的自主權(quán)。例如在醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模、床位設(shè)置、大型設(shè)備采購等方面，國家的規(guī)劃和控制相對(duì)滯后，造成一些縣級(jí)醫(yī)院床位和設(shè)備嚴(yán)重空閑、門可羅雀；一些中心城市的大醫(yī)院人滿為患，患者門診一號(hào)難求、等床入院的現(xiàn)象十分突出。在醫(yī)院內(nèi)部收入分配方面，醫(yī)院院長(zhǎng)組織制定的分配制度仍然保持“收入-支出=結(jié)余x提成比例”的模式。雖然國家嚴(yán)禁醫(yī)院將收入與個(gè)人利益掛鉤，但是在實(shí)際執(zhí)行中，各醫(yī)院改變?yōu)榘垂ぷ髁亢怂?，但“工作量x單價(jià)”仍然是收入。這一“收入越多個(gè)人利益越高”為導(dǎo)向的核算模式極大地刺激了職工對(duì)患者的全身檢查和大處方，造成患者過度消費(fèi)和有限的醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。這樣的醫(yī)療行為，直接影響了公立醫(yī)院“公益性”。

有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院實(shí)行按病種“定額付費(fèi)”或出院患者“按床日支付”、門診診查費(fèi)按人頭支付的方式和醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，以便控制醫(yī)院過度消費(fèi)醫(yī)療資源。但是部分醫(yī)院為防止或減少醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其超過定額部分的處罰，給醫(yī)療科室收治的患者確定收入限額，超過“定額”部分由收治科室或醫(yī)生負(fù)擔(dān)。醫(yī)生則采用選擇性收治“輕病人”，以床位緊張等理由限制或推托較重患者入院，獲取“定額費(fèi)”的差額。這也直接影響了公立醫(yī)院“公益性”。

二、醫(yī)生醫(yī)療行為、社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)院“公益性”的影響

醫(yī)院內(nèi)部分配制度“科室收入越多個(gè)人收益越高”為導(dǎo)向的獎(jiǎng)金核算模式，鼓勵(lì)和刺激了部分醫(yī)生放棄了“合理檢查、合理用藥”的原則，大型醫(yī)療儀器的濫用、高價(jià)進(jìn)口藥品的使用、高值耗材的推廣普及成為患者無奈的選擇。其結(jié)果耗損了具有“互助性”的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，滿足了個(gè)人的收入，增加了群眾負(fù)擔(dān)。

社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)院個(gè)別醫(yī)療事故的曝光或片面指責(zé)，影響了社會(huì)人群對(duì)醫(yī)院救死扶傷宗旨的認(rèn)知和醫(yī)療行為的理解，白衣天使變成了“大灰狼”，全國各地針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的惡性案件不斷發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員為了自保，對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，無形中使用了大量寶貴的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)緊缺的具有“公益性”的醫(yī)療資源產(chǎn)生浪費(fèi)。

三、醫(yī)院為保證職工收入待遇與“公益性”的影響

現(xiàn)階段，醫(yī)院職工收入包括國家規(guī)定基本工資、國家和地方規(guī)定的各項(xiàng)補(bǔ)貼、醫(yī)院獎(jiǎng)金（績(jī)效）三部分。多數(shù)地區(qū)公立醫(yī)院政府撥款補(bǔ)助僅占醫(yī)院收入的5%～8%，部分地區(qū)大型綜合醫(yī)院的政府財(cái)政撥款僅夠離退休人員工資。在職人員的基本工資、各項(xiàng)補(bǔ)貼、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)需要通過醫(yī)院創(chuàng)收來解決。隨著生活成本費(fèi)用上漲和房?jī)r(jià)的暴增，醫(yī)院為保證職工收入待遇，必須為醫(yī)療科室制定收入指標(biāo)，緩解大量資金需求。一些城市中心醫(yī)院，病員爆滿，醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，為了調(diào)動(dòng)基層人員的積極性，各地區(qū)醫(yī)院合理提高了獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，醫(yī)院發(fā)放的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)額接近工資部分，有的地區(qū)發(fā)放額已超過工資。醫(yī)院為保證職工待遇鼓勵(lì)創(chuàng)收也成為影響其“公益性”的因素。

四、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為與醫(yī)院“公益性”

在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府嚴(yán)格控制，化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等由國家發(fā)改委確定項(xiàng)目，省級(jí)發(fā)改委制定價(jià)格，醫(yī)院執(zhí)行。即醫(yī)院背靠計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，藥品、高耗介入材料如鋼板、支架、吻合器等的購入隨行就市，雖然實(shí)行了統(tǒng)一集中招標(biāo)采購，但是定價(jià)虛高，醫(yī)院高進(jìn)高出。醫(yī)生大量勞動(dòng)為藥商或器械公司服務(wù)，另外醫(yī)院運(yùn)行必須使用的水、暖、電等運(yùn)行成本全部按市場(chǎng)價(jià)格購買，形成了醫(yī)院面對(duì)著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。

現(xiàn)行被人為壓低、“扭曲”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也為醫(yī)院創(chuàng)造了尋租的空間。醫(yī)院既可以為創(chuàng)收巧立名目，又促使支付能力強(qiáng)的患者獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。從醫(yī)生的角度看，由于服務(wù)價(jià)格被嚴(yán)重壓低，醫(yī)生的人力資本無法得到合理回報(bào)，他們會(huì)通過額外的收費(fèi)彌補(bǔ)這種損失，而患者給醫(yī)生送紅包就成了家常便飯。醫(yī)生與患者之間這種非正常的交易關(guān)系，破壞了醫(yī)患之間的信任，成為近年來暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的原因。藥商和醫(yī)療器械公司為推銷其產(chǎn)品，對(duì)醫(yī)院、特別是醫(yī)生的營(yíng)銷也日益嚴(yán)重，各種形式的“回扣”行為不斷。這樣不健康的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為嚴(yán)重影響了醫(yī)院“公益性”。

醫(yī)改是一道世界性難題。黨的十八大以來，我國在醫(yī)改方面取得階段性成果的基礎(chǔ)上攻堅(jiān)克難，?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓全體人民病有所醫(yī)。一項(xiàng)調(diào)查顯示：超過90%的群眾反映看病方便了，80%的群眾反映看病便宜了，患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境的滿意度大幅提升。

目前，國家確定的311個(gè)試點(diǎn)縣基本取消了15%的藥品加成。各地對(duì)醫(yī)院減少的收入采取通過增加財(cái)政投入予以補(bǔ)償，或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償，或者采用“雙管齊下”的方式來補(bǔ)償。

因此，在制定醫(yī)改具體措施時(shí)，還應(yīng)重視醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的改革。建立由社會(huì)力量廣泛參與的醫(yī)院管理理事會(huì)，監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，實(shí)行對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)問責(zé)，并向公眾及時(shí)反饋，找到醫(yī)改突破口，“遵循公益性原則”才不至于是一句空話。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而縣級(jí)公立醫(yī)院改革是解決看病難、看病貴的關(guān)鍵一環(huán)。我國以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為切入點(diǎn)，初步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性發(fā)展的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。

有的地區(qū)以“病種付費(fèi)+臨床路徑+質(zhì)量監(jiān)控+醫(yī)生激勵(lì)”等措施開展支付方式改革，每一病種按照疾病復(fù)雜程度的不同制定了A、B、C路徑并規(guī)定各路徑的比例，確定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。杜絕醫(yī)院之間為吸引患者的競(jìng)爭(zhēng)演變?yōu)橘徶孟冗M(jìn)醫(yī)療設(shè)備的競(jìng)爭(zhēng)即“醫(yī)療軍備競(jìng)賽”，從而造成社會(huì)資源的極大浪費(fèi)。

但是，為防止醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏“公益性”和公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)混亂，一方面，杜絕公立醫(yī)院由各部門多頭管理、制定的政策經(jīng)常相互矛盾，使醫(yī)院院長(zhǎng)無所適從；另一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)院發(fā)展和創(chuàng)收方面仍享有較大的自主權(quán)，多個(gè)政府主管部門卻很少對(duì)其進(jìn)行問責(zé)。因此，醫(yī)療體系的“公益性”原則，體現(xiàn)在分配效率和生產(chǎn)效率兩分面。僅僅強(qiáng)調(diào)政府加大投入或政府主導(dǎo)是不夠的。為了實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，政府可以從完善籌資體系建設(shè)、調(diào)整產(chǎn)業(yè)組織形式，以及公立醫(yī)院內(nèi)部治理、全員聘用和崗位管理用人新機(jī)制等方面人手。衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改委、人事、醫(yī)保、物價(jià)等多個(gè)政府主管部門應(yīng)該采取有效監(jiān)管，對(duì)其進(jìn)行問責(zé)。

我國已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，織起全球最大的一張基本醫(yī)療保障網(wǎng)?；踞t(yī)保全覆蓋，重大疾病有保障，基本藥物零差率基層看病方便了，縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量得到了進(jìn)一步增強(qiáng)。這些變化，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制“公益性”改革的一個(gè)縮影和奮斗目標(biāo)。

[1]白劍峰，李紅梅.醫(yī)改：看病更省心更省錢.人民日?qǐng)?bào)，2013.1.10

[2]董新英.病人“回流”家門口的“大醫(yī)院”.黑龍江日?qǐng)?bào)，2014.10.13

（作者單位：鄭煒，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)量管理部；通訊作者：鄭峰斌，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院國有資產(chǎn)管理部 內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

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1004-4914（2014）05-259-02