劉新發(fā),封 俊

(蘭州市第三人民醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730050)

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抑郁癥伴睡眠障礙患者中醫(yī)證候分布特征分析

劉新發(fā),封 俊*

(蘭州市第三人民醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730050)

目的：探討抑郁癥伴睡眠障礙患者的中醫(yī)證候分布、辨證分型規(guī)律及各證型睡眠障礙的特點(diǎn)。方法：采集245例抑郁癥伴睡眠障礙患者的病史、癥狀、舌象、脈象等基本信息，以頻數(shù)分析、聚類分析、主成分分析法分析其證候分布規(guī)律及證候特點(diǎn)。結(jié)果：抑郁癥伴睡眠障礙患者的常見癥狀有38項(xiàng)，出現(xiàn)頻率較高的前5項(xiàng)癥狀依次為憂思善慮、心煩易怒、興趣索然、神疲乏力、早醒；舌、脈象以舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦或數(shù)多見；常見辨證分型有6類：肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、肝郁痰阻證、肝郁血瘀證、氣郁化火證、脾腎陽虛證；各證型睡眠障礙以早醒和入睡困難為主，在氣郁化火證中尤為典型。結(jié)論：抑郁癥伴睡眠障礙患者的基本中醫(yī)證型有6類，在不同證型中睡眠障礙構(gòu)成情況上各有其自身特點(diǎn)。

抑郁癥；睡眠障礙;中醫(yī)證候；睡眠障礙；辨證分型；聚類分析

抑郁癥是一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高疾病負(fù)擔(dān)及高自殺死亡率的嚴(yán)重精神障礙，其臨床特征主要以顯著而持久的情緒低落、思維與認(rèn)知功能遲緩、活動(dòng)能力減退為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，61.8%的抑郁癥患者首發(fā)癥狀為睡眠障礙，而沒有睡眠障礙的患者僅占1%，睡眠障礙的存在一方面會(huì)加重患者的抑郁情緒，延緩康復(fù)進(jìn)程；另一方面睡眠障礙常作為抑郁癥發(fā)作或復(fù)發(fā)的信號。為此，積極探討抑郁癥與睡眠障礙的相關(guān)性，將為抑郁癥的早期診斷、及時(shí)干預(yù)提供幫助。筆者在開展中醫(yī)藥(包括針灸)診治抑郁癥的基礎(chǔ)上，歸納了近5年來在我院中醫(yī)科就診的245例抑郁癥伴睡眠障礙患者的中醫(yī)四診資料，應(yīng)用聚類分析法，旨在探討其中醫(yī)證候分布、辨證分型規(guī)律及各證型睡眠障礙的特點(diǎn)，為建立抑郁癥伴睡眠障礙中醫(yī)證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2007年10月-2013年10月在蘭州市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科住院的抑郁癥患者。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～65歲之間，性別不限；②符合《精神與行

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

注: 與對照組比較,#P<0.05。

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇,祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是本病的重要誘發(fā)因素，多發(fā)于50歲左右的中老年人，因而又被稱為“漏肩風(fēng)”“五十肩”。本病由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退行性變和局部炎癥引起，與慢性勞損、肩關(guān)節(jié)受涼、外傷等密切相關(guān)。早期癥狀以疼痛為主，后期主要為功能障礙[2]。采用針刺對肩關(guān)節(jié)周圍及相關(guān)經(jīng)脈進(jìn)行調(diào)理，能夠有效暢通氣血、疏通阻滯,調(diào)節(jié)陰陽；同時(shí)針刺的微小創(chuàng)傷也能誘導(dǎo)、加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用,從而促進(jìn)毛細(xì)血管新生,改善肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),加速排泄代謝產(chǎn)物等。

總之，針刺療法對肩關(guān)節(jié)周圍炎有顯著療效,能有效減輕患者肩周及上臂疼痛、活動(dòng)功能障礙等臨床癥狀,患者的生活質(zhì)量得到提高。針刺治療組中的50例患者無1例出現(xiàn)肌腱或神經(jīng)血管等損傷,針刺療法是相對安全的治療方法,不損傷人體組織,不引起感染,患者一般也不會(huì)有明顯痛苦感或恐懼感,治療后也不需要休息，適于臨床推廣應(yīng)用。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:100.

[2] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002：213-214.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

為障礙分類ICD-10》[2]中抑郁發(fā)作及非器質(zhì)性睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中失眠癥中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③愛森斯失眠量表(Athens)[4]得分大于6分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性疾病或軀體疾病所致的抑郁癥患者；②精神活性物質(zhì)或非依賴性物質(zhì)所致抑郁癥患者；③雙相情感障礙抑郁者；④精神分裂癥后抑郁；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥已經(jīng)服用中藥治療者。

1.4 方法

由專門人員篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，記錄一般資料、病程特點(diǎn)、用藥情況等，通過望、聞、問、切收集四診資料，填寫臨床觀察表，評定漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將患者的四診資料錄入計(jì)算機(jī)，建立SPSS數(shù)據(jù)庫。對常見癥狀，舌、脈象進(jìn)行頻數(shù)分析，中醫(yī)證型分布情況采用K-means聚類分析，聚類分析完成后應(yīng)用主成分分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的245例抑郁癥伴睡眠障礙患者的臨床資料，其中男性98例，占40%；女性147例，占60%；男女比例為1∶1.5。年齡18～65歲，其中18～29歲63例，占25.8%；30～49歲121例，占49.3%；50～65歲61例，占24.9%。急性起病26例，占10.6%；亞急性起病83例，占33.9%；慢性起病136例，占55.5%。病程1年以下者61例，占24.9%；1～3年者52例，占21.2%；3年以上者132例，占53.9%。長期存在不良應(yīng)激事件者168例，占68.6%。

3.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分情況

HAMD量表均分為(25.36±5.92)分，其中輕度抑郁57例，占23.3%；中度抑郁124例，占50.6%；重度抑郁64例，占26.1%。

2.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分情況

HAMA量表均分為(21.67±4.96)分，其中輕度焦慮125例，占51%；中度焦慮74例，占30.2%；重度焦慮46例，占18.8%。

2.4 常見癥狀

首先對常見癥狀逐一歸類、統(tǒng)計(jì)進(jìn)行頻數(shù)分析，降序排列，舍棄出現(xiàn)頻率較低(<5%)的癥狀，總計(jì)篩選出38項(xiàng)常見癥狀，出現(xiàn)頻率大于40%的癥狀有憂思善慮、心煩易怒、興趣索然、神疲乏力、早醒、時(shí)時(shí)欲哭、善忘、入睡困難等21項(xiàng)。其詳細(xì)結(jié)果見表1。

2.5 常見舌象、脈象

患者舌質(zhì)以淡紅、紅，舌苔薄白、薄黃、白膩，脈象弦、數(shù)、細(xì)弱較為常見。見表2。

2.6 中醫(yī)證型分類

臨床上抑郁癥伴睡眠障礙患者較為常見的辨證分型有4～8種，采用聚類分析方法嘗試將臨床指標(biāo)聚為4類、5類、6類、7類、8類，其中聚為6類時(shí)，方差分析表明，類別間距離差異的概率值均<0.05，聚類效果較優(yōu)，辨證分型分布清楚，符合中醫(yī)理論及臨床基本規(guī)律。聚類完成后再用主成分分析，歸納出主要癥狀。見表3。

表1 中醫(yī)癥狀頻數(shù)分布

表2 舌象、脈象頻數(shù)分布

2.7 睡眠障礙構(gòu)成情況比較

表1提示，抑郁癥伴隨睡眠障礙主要有入睡困難、早醒、時(shí)睡時(shí)醒、通宵難眠、多夢和惡夢易驚等癥狀。表4提示各證型患者睡眠障礙主要以早醒和入睡困難為主，其中肝郁氣滯證和肝郁脾虛證伴有時(shí)睡時(shí)醒；肝郁痰阻證和肝郁血瘀證伴有多夢；脾腎陽虛證以通宵難眠、惡夢驚醒為多；而氣郁化火證6種睡眠障礙均較明顯。

表3 聚6類結(jié)果 (n)

3 討論

古代文獻(xiàn)無抑郁癥病名記載，但與其臨床表現(xiàn)類似的論述卻相當(dāng)豐富，可散見在多種中醫(yī)病名的癥狀群中，如“郁證”“百合病”“臟躁”“癲證”“不寐”“善忘”等癥，目前還不能將抑郁癥直接等同于某一中醫(yī)病名。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果反映，抑郁癥伴睡眠障礙患者普遍起病緩慢，55.5%超過3個(gè)月；病程較長，75.1%超過1年；很多患者(占68.6%)長期存在不良應(yīng)激事件，易引起病情復(fù)發(fā)、癥狀加重和不良預(yù)后；漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表評分均較高，提示抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙患者的抑郁和焦慮癥狀普遍較重。

對抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙38項(xiàng)常見癥狀逐項(xiàng)歸類、統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行頻數(shù)分析，出現(xiàn)頻率大于40%癥狀有21項(xiàng)，其中排前5位的癥狀依次為憂思善慮、心煩易怒、興趣索然、神疲乏力、早醒；舌質(zhì)以淡紅、紅；舌苔薄白、薄黃、白膩；脈象弦、數(shù)、細(xì)弱較為常見。這些癥狀基本反映了抑郁癥的主癥和部分兼癥。通過聚類分析，抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙有肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、肝郁血瘀、氣郁化火和脾腎陽虛6類證型。《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备沃魇栊?，調(diào)暢情志，喜條達(dá)而惡抑郁，故情志內(nèi)傷，首先犯肝。因此，肝與抑郁癥的關(guān)系最為密切，歷代醫(yī)家普遍推崇肝郁氣滯是抑郁癥的病機(jī)核心。氣機(jī)不暢，氣化受阻，津液不能正常輸布，化痰生濕，出現(xiàn)頭身困重、咽有梗阻等肝郁痰阻的情況。肝郁日久，木克脾土，脾氣不足，病人出現(xiàn)食欲下降等肝郁脾虛的表現(xiàn)；脾虛運(yùn)化失健，水谷精微化生不足，則氣血虧虛，日久損及于腎，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精神萎靡等脾腎陽虛的癥狀。急性起病，病程相對較短的病人，單純的肝郁氣滯證較為常見。但由于病程延長，癥狀多次反復(fù)，由肝郁氣滯演化出現(xiàn)肝郁脾虛、肝郁痰阻比較常見。氣郁化火證在慢性患者中多見，究其原因可能是肝氣郁結(jié)日久，郁而化火；患者長期服用抗抑郁劑，損傷津液，陰虛火旺，出現(xiàn)火熱癥狀，如頭痛失眠、心煩易怒、大便秘結(jié)等，這些癥狀在漢密爾頓焦慮量表中多有體現(xiàn)，故該量表的評分較高，側(cè)面反映這一證型的病人伴隨的焦慮癥狀明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

表4 睡眠障礙構(gòu)成情況比較 [n(%)]

綜上所述，抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙病機(jī)復(fù)雜，既有早期氣滯、痰阻、血瘀等實(shí)證病機(jī)，也有后期脾虛、腎虛等虛性病機(jī)特點(diǎn)，在治療上針對不同患者既要采用疏肝解郁、理氣化痰、滋陰降火等方法，也要注意補(bǔ)脾益腎、生髓養(yǎng)腦等。只有遵循辨證規(guī)律，才能提高療效。

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(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-06-29

蘭州市2011年第二批科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2011-2-15)

劉新發(fā)(1968-)，男,碩士，甘肅省蘭州市第三人民醫(yī)院副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合精神病學(xué)。

封俊(1968-)，男，甘肅省蘭州市第三人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合精神病學(xué)。

R256.28

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1673-2197(2014)21-0086-03