杜青雄，鄧文均

(佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

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應(yīng)用《金匱要略》栝蔞桂枝湯治療小兒熱性驚厥
——對痙病病因病位病機(jī)的思考

杜青雄，鄧文均

(佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

深入學(xué)習(xí)《金匱要略》栝蔞桂枝湯，并且應(yīng)用治療小兒熱性驚厥，得知古人所說的柔痙，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的小兒熱性驚厥。研讀教科書《金匱要略理論與實踐》，發(fā)現(xiàn)在痙病的病機(jī)上有值得思考、商榷的地方?！胺我茻嵊谀I”才是本病的真正病機(jī)。

小兒熱性驚厥；栝蔞桂枝湯；痙??；病機(jī)

栝蔞桂枝湯：太陽病，其癥備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。栝蔞根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生姜三兩(切)、 大棗十二枚(擘)。上六味，咀，以水九升，微火煮取三升，溫分三服，微汗，汗不出，食頃，啜熱粥發(fā)之。 在兒科的臨床實踐中，經(jīng)常遇到小兒熱性驚厥。筆者常常應(yīng)用《金匱要略》栝蔞桂枝湯治療小兒熱性驚厥。加減變化：①肝風(fēng)重者加天麻、鉤藤；②氣虛者加黨參；③脾虛者加白術(shù)；④血虛者加當(dāng)歸；⑤陰虛者加石斛。

典型病例：趙某，男，1歲3個月，從6月大開始出現(xiàn)一次發(fā)熱，初期就引起驚厥，持續(xù)時間約1min，能自行緩解，驚厥緩解后患兒精神好。無外傷病史，如此反復(fù)3次來診。來診時無發(fā)熱，無抽搐，精神可。望：體型略胖，面部黃白，皮色欠光澤。頭發(fā)偏黃，眼白帶藍(lán)。舌胖，色淡，舌苔薄白。問：出生足月，母乳喂養(yǎng)到8月。患兒父小時候也有類似抽搐病史。聞：聞其聲音，嬌嫩底氣不足。切：四肢欠溫，脈沉無力。方藥：栝蔞根5g、桂枝6g、白芍6g、灸甘草3g、生姜6g、大棗10g、天麻5g、鉤藤3g。每天1劑，水煎服。共治療7d，六味地黃丸加減善后，抽搐未發(fā)作。

1 西醫(yī)表述：熱性驚厥

西醫(yī)認(rèn)為“熱性驚厥(febrile seizure)，又稱為高熱驚厥。為小兒時期最常見的驚厥原因，主要見于嬰幼兒時期(6個月至3歲)。驚厥大多在發(fā)熱性疾病初期，70%的熱性驚厥發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)，少數(shù)伴發(fā)于中耳炎、胃腸感染或出疹性疾病初期?！盵1]

通過西醫(yī)這一段話，可以總結(jié)以下特點，并作出中西醫(yī)對照，見表1。

表1 中西醫(yī)關(guān)于小兒熱性驚厥特點表述

2 中醫(yī)表述：柔痙

栝蔞桂枝湯是張仲景用來治療柔痙的一個方子，而柔痙只是痙病之中的一種。在學(xué)習(xí)栝蔞桂枝湯之前，先來認(rèn)識痙病的病因、病位、病機(jī)。全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《金匱要略理論與實踐》[2]里關(guān)于痙病病因、病位、病機(jī)的描述：病因：外感風(fēng)寒為主；病位：筋脈；病機(jī)：風(fēng)寒濕等外邪，侵襲人體，壅滯于經(jīng)脈，以致氣血運(yùn)行不利，筋脈受病，失于濡養(yǎng)，拘急而成痙。

3 對中醫(yī)教材表述的思考、商榷

痙病的病因(外感風(fēng)寒為主)，也許還夾雜濕氣等外邪，其異議不大；病位(筋脈)也沒有可以推敲的地方，即“抽筋”；至于痙病發(fā)病的病機(jī)就有值得思考、商榷的地方。金元時期，朱震亨認(rèn)為，痙病并非由外來的風(fēng)邪所引起，而是由于氣虛所致，切不可作風(fēng)治，專用風(fēng)藥。認(rèn)為乃是“氣虛有火，兼痰，宜用人參、竹瀝之類”。《醫(yī)學(xué)原理·痙門論》說：“方書皆謂感受風(fēng)濕而致，多用風(fēng)藥，予細(xì)詳之，恐仍未備，當(dāng)作氣血內(nèi)虛，外物干之所致?！庇终f：“是以有氣血不能引導(dǎo)，津液無以養(yǎng)筋脈而致者；有因痰火塞窒經(jīng)隧以至津液不榮者；有因真元本虛，六淫之乘襲，致血不能榮者；雖有數(shù)因不同，其于津血有虧，無以滋榮經(jīng)脈則一。”古人已經(jīng)提出了痙病與體質(zhì)有關(guān)系，這樣就可以解釋：為什么同是外感，有的傳變?yōu)榀d病，有的不會。到底是“氣血”虛，還是“腎”虛？這是本論文要探究的。

3.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：肺移熱于腎,傳為柔痙

《素問·氣厥論》：“肺熱移于腎，傳為柔痓?！?柔痓，當(dāng)為柔痙。指筋脈拘攣強(qiáng)直的病證。痓乃痙字之誤。日本·丹波元簡《素問識》云：“ 簡按：柔者，陰之義?！墩f文》：‘痙，勁急也。再，日本·森立之《素問考注》云：“案：‘柔痙’為誤字，宜從《太素》作‘素痙’。素者，強(qiáng)直堅硬之謂，未練之絲之名。未練絲不柔軟，故轉(zhuǎn)注為強(qiáng)梗之義也。……蓋‘素痙’者，剛?cè)岫d之總稱，單曰‘痙’，又曰‘素痙’，是古昔之俗名耳。” 柔痓’之‘痓’，觀上述可見其為‘痙’字之誤，無疑。至于其‘柔’字，王冰等注為‘筋柔而無力’，然‘筋柔’何必?zé)o力？《素問·生氣通天論篇第三》說：‘骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則……長有天命’。既長有天命，則‘筋柔’何以是‘病’？果為筋脈柔軟無力，則其又何以見之于‘強(qiáng)急’之‘痙病’？

3.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：肺移熱于腎，傳為素痙

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》在二十六篇《寒熱相移》云：“肺移熱于腎，傳為素痙。肺受熱氣，傳之與腎，名曰虛邪。肺將熱氣與腎，腎得熱氣，名曰素痙之病。素痙，強(qiáng)直不能回轉(zhuǎn)。平按：‘素痙’《素問》、《甲乙》作‘柔痓’?！?/p>

4 “肺移熱于腎”才是痙病真正病機(jī)

從以上的論述，顯然“肺移熱于腎”才是痙病的真正病機(jī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》在二十六篇《寒熱相移》對柔痙病機(jī)的解釋更符合實際。傳，與不傳，關(guān)鍵在于：肺與腎之間的虛實斗爭。

4.1 小兒腎氣未充，易發(fā)柔痙

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的小兒熱性驚厥，即古人所說的柔痙。熱性驚厥“主要見于嬰幼兒時期(6個月至3歲)”因為腎氣稚弱，當(dāng)外感而引起肺熱時，更容易傳給肺之子腎。腎屬水，腎得病了，水不涵木，木者肝也、筋也。母病及子，故發(fā)為柔痙。這就是柔痙發(fā)病的真正病機(jī)。熱性驚厥幾乎都是發(fā)生在小兒身上，成人很少出現(xiàn)，這是因為小兒腎氣未充之故。這也是“肺移熱于腎”才是痙病真正病機(jī)的有力佐證。反過來思考：如果按照“風(fēng)淫于外而津傷與內(nèi)”[3]來解釋痙病，那么成人出現(xiàn)“風(fēng)淫于外而津傷與內(nèi)”而發(fā)生痙病的機(jī)會是均等的，或者還要比小孩多的，然而實際臨床中成人出現(xiàn)抽搐的熱性驚厥是罕見的。

4.2 “脈反沉遲”是太陽傳少陰(腎)的證據(jù)

《金匱要略》原文：“太陽病，其癥備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！币簿褪钦f，先有“ 太陽病，其癥備”太陽病，然后出現(xiàn)“身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲”，這樣的傳變就是“痙”病。不難看出，“脈反沉遲”就是太陽傳少陰(腎)的有力證據(jù)。筆者有些疑惑，很多學(xué)者舍脈而言它。包括教科書也是這樣描述：“風(fēng)寒濕等外邪，侵襲人體，壅滯于經(jīng)脈，以致氣血運(yùn)行不利，筋脈受病，失于濡養(yǎng)，拘急而成痙?！边@樣的描述，根本上沒有反映出本病的本質(zhì)。

另外，在醫(yī)圣仲景另外一部著作《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第301條寫道：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”在這里“脈沉者”起到了提示少陰病一錘定音的關(guān)鍵作用。

4.3 對栝蔞在治療柔痙時的作用產(chǎn)生錯誤認(rèn)識

在《仲景方臨床應(yīng)用指導(dǎo)》分析對比栝蔞桂枝湯時，是這樣說的：“太陽柔痙項強(qiáng)證在其病變過程中項背強(qiáng)幾幾頗似太陽柔痙體強(qiáng)證，但與太陽柔痙體強(qiáng)證相比較，項強(qiáng)證的證機(jī)是津液被邪氣所阻而不得滋養(yǎng)；而栝蔞桂枝湯的證機(jī)是津液虧虛而不得滋養(yǎng)，故其治一在升津，一在生津，是其不同?！盵4]把栝蔞根的作用簡單地說成“生津”，是不確切的。其實，古人(龐安常)在注解栝蔞桂枝湯時謂：“此方栝蔞根不主項強(qiáng)幾幾，其意以肺熱不令移于腎也，此解亦超?！彼?，應(yīng)遵龐氏之意，栝蔞根重在阻止肺熱傳腎，而不在于生津。

5 結(jié)語

學(xué)習(xí)的目的是學(xué)以致用，學(xué)習(xí)《金匱要略》栝蔞桂枝湯，并且應(yīng)用治療小兒熱性驚厥，得知古人所說的柔痙，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的小兒熱性驚厥。在研讀教科書《金匱要略理論與實踐》，發(fā)現(xiàn)在痙病的病機(jī)上，是不全面的，還有值得思考、商榷的地方?！胺我茻嵊谀I”才是《金匱要略》栝蔞桂枝湯的真正病機(jī)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南(小兒內(nèi)科分冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：364.

[2] 張家禮，陳國權(quán). 金匱要略理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：115.

[3] 王新佩. 金匱要略圖表解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：26.

[4] 王付，石昕昕.仲景方臨床應(yīng)用指導(dǎo)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：149.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-07-17

杜青雄(1965-)，男，廣東省佛山市高明區(qū)中醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)基礎(chǔ)理論。

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1673-2197(2014)21-0042-02