吳雪花，楊亞東，王喜紅

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡 438000）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是內(nèi)科常見的急危重癥，患者可很快出現(xiàn)意識障礙，甚至呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能損害。有研究顯示，AOPP死亡率超過10.0%，重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（sAOPP）患者的死亡率更高［1］。積極、有效的救護(hù)是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵。筆者觀察了2012年對40例接受呼吸機(jī)治療的sAOPP患者實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年至2012年收治的80例sAOPP患者；其中男 25例，女 55例；年齡 20～68歲，平均（47.6±5.2）歲；服藥量65～180 mL，平均 （98.4±3.51）mL；服藥時間 2～10 h，平均（6.5±2.4）h。所有患者入院時均為昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，雙肺滿布濕羅音，膽堿酯酶活力在30%以下，均符合sAOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。將2012年入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的40例sAOPP患者作為干預(yù)組，在執(zhí)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施預(yù)見性護(hù)理，將2011年收治的40例施行常規(guī)護(hù)理的sAOPP患者作為對照組。兩組患者的性別、年齡、服藥類別、服藥時間、服藥劑量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予機(jī)械通氣、解毒劑（解磷定和阿托品）、護(hù)肝護(hù)胃及補(bǔ)液、電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、常規(guī)護(hù)理治療。

常規(guī)護(hù)理：包括給予洗胃、灌腸、給氧、靜脈輸液、心電監(jiān)護(hù)等對癥護(hù)理措施，同時遵醫(yī)囑正確使用各種常規(guī)治療用藥。

預(yù)見性護(hù)理：護(hù)士接診之時快速、全面評估患者，包括服藥種類、劑量、時間、院前處理情況、既往一般狀況、當(dāng)前生命體征等方面，及時發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在危及生命安全的高危因素，持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測；迅速清除毒物，多次徹底洗胃，灌腸導(dǎo)瀉，清除腸道未吸收的毒物；盡早行氣管插管及呼吸機(jī)支持治療；中心靜脈多通道輸液，盡早聯(lián)合給予膽堿能神經(jīng)抑制劑和膽堿酯酶復(fù)能劑；在有效維持呼吸、循環(huán)功能的同時盡早行血液凈化治療；嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、呼吸機(jī)參數(shù)、血氣及生化指標(biāo)、動態(tài)調(diào)整解毒劑用量及護(hù)理干預(yù)措施，盡量減少和避免繼發(fā)損害，盡快達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。

比較兩組sAOPP患者入院后搶救成功率、ICU院天數(shù)和住院費用。搶救成功：患者能夠順利脫離呼吸機(jī)治療，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房治療或康復(fù)出院；搶救失敗：不能脫離呼吸機(jī)甚至死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組患者搶救成率明顯高于對照組，ICU住院天數(shù)和住院費用明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士在準(zhǔn)備護(hù)理前及實施護(hù)理過程中，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，確定護(hù)理重點，及早采取有效的預(yù)防措施，最大限度地減少患者痛苦，實現(xiàn)由被動救治向主動預(yù)防和積極搶救轉(zhuǎn)變的科學(xué)工作方法［3］。sAOPP預(yù)見性護(hù)理要點主要有以下4個方面。

表1 兩組患者搶救成功率、ICU住院天數(shù)、住院費用比較

及早徹底清除機(jī)體殘留毒物。護(hù)士在接診后及早徹底清潔患者身體皮膚、毛發(fā)及口腔殘留毒物。早期、反復(fù)、徹底洗胃和導(dǎo)瀉是搶救sAOPP患者、減少殘留毒物繼續(xù)損害機(jī)體最直接和有效的措施。干預(yù)組患者入院后，護(hù)士均在第一時間預(yù)見性放置24～26號胃管，進(jìn)行反復(fù)、徹底洗胃，直至洗出胃液無色、無味為止。洗胃時抬高患者床頭，取側(cè)臥位，防止反流誤吸。血液灌流可與血漿蛋白競爭性吸附毒物，對sAOPP患者有獨特治療作用而被臨床廣泛應(yīng)用［4］，但血液灌流在吸附毒物同時，會濾過部分解毒劑，還可造成凝血功能紊亂［5］，因此護(hù)士須嚴(yán)密觀察患者血壓、體溫、呼吸、阿托品反應(yīng)及凝血功能變化，根據(jù)實際情況及時遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。

及早足量應(yīng)用解毒劑，準(zhǔn)確識別和處理藥物治療常見并發(fā)癥。ICU護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑早期足量使用阿托品和解磷定，爭取盡快達(dá)到阿托品化。護(hù)士在用藥過程中嚴(yán)密觀察患者意識狀況、瞳孔大小、體溫、皮膚、汗液分泌、呼吸節(jié)律、肺部呼吸音、心率及膽堿酯酶變化等情況。如出現(xiàn)高熱、狂躁、瞻望與精神異常，甚至昏迷和中樞性呼吸衰竭等“阿托品中毒”征象時，要果斷減量甚至停藥；在阿托品減量過程中，如出現(xiàn)全身肌肉無力，甚至出現(xiàn)呼吸肌無力，呼吸衰竭等“中間綜合征”時要立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸；少數(shù)sAOPP患者經(jīng)搶救治療病情好轉(zhuǎn)后，可再度出現(xiàn)病情惡化甚至死亡，稱為“中毒反跳”現(xiàn)象，發(fā)生原因多與洗胃不徹底和阿托品減量過快或停藥過早等有關(guān)。護(hù)士在患者達(dá)到阿托品化后應(yīng)逐漸小劑量平穩(wěn)遞減阿托品用量，及時識別“中毒反跳”表現(xiàn)，盡早給予有效對癥處理。

sAOPP實施機(jī)械通氣者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)和氣道管理。sAOPP實施機(jī)械通氣患者，護(hù)士應(yīng)采取有效措施保持患者呼吸道通暢。中毒早期因氣道分泌物增多，應(yīng)控制人工氣道濕化量；隨著阿托品的應(yīng)用，氣道腺體分泌受到抑制，氣道變得干燥，護(hù)士應(yīng)增加氣道濕化量，防止氣道痰液結(jié)痂梗阻；為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，及時清除氣道分泌物，及時傾倒呼吸管路中冷凝水，2～3 d進(jìn)行1次痰細(xì)菌及藥敏培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理選用抗生素［6］。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能和血氣變化，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持機(jī)體氣體交換與氧合需要。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)良好，氧合指數(shù)大于200時及早脫離呼吸機(jī)。

做好水、電解質(zhì)和酸堿平衡及血壓等生命體征監(jiān)測。sAOPP患者由于毒物對心肌的損害和心率的抑制，導(dǎo)致心排出量減少。另外，洗胃、嘔吐、腺體分泌的增加會造成有效血容量不足，患者常出現(xiàn)低血壓；大量補(bǔ)液和體液丟失易致水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。故穩(wěn)定水、電解質(zhì)和酸堿內(nèi)環(huán)境，維持有效血容量是防止繼發(fā)損害發(fā)生，保護(hù)重要臟器功能的關(guān)鍵。

本試驗結(jié)果顯示，干預(yù)組所實施的預(yù)見性護(hù)理措施相比于對照組，能顯著提高sAOPP患者搶救成功率，縮短住院時間，減少住院費用，具有重要臨床意義。筆者經(jīng)多年臨床實踐證實，預(yù)見性護(hù)理需要護(hù)士具備良好的專業(yè)知識和對疾病認(rèn)知、判斷及處理的能力，加強(qiáng)ICU護(hù)士專業(yè)素質(zhì)和預(yù)見性護(hù)理思維培養(yǎng)是順利實施預(yù)見性護(hù)理的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

［1］廖光榮，杜 靜，蘭 潔，等.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（2）：314.

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［3］于海霞，王麗娟，王淑紅.預(yù)見性護(hù)理在臨床工作中的重要性［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3（9）：859.

［4］于笑霞，王立新，田 俊，等.血液灌流對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒清除的作用［J］. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：282 －285.

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［6］鄭 穎，王 峰.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的護(hù)理［J］. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（3）：194.