劉正會

（重慶市璧山縣人民醫(yī)院急診科，重慶 402700）

急性淋巴細胞白血?。ˋLL）為惡性腫瘤，我國發(fā)病率為0.69／10萬，目前成人ALL的完全緩解率（CR）雖可達到78% ～93%，但長期生存率低，只有30% ～40%可治愈［1］。隨著化學治療（簡稱化療）和支持治療的進展，聯(lián)合化療方案大大提高了急性白血病患者的緩解率及生存時間，已成為白血病治療的核心，貫徹于治療的始終［2］。自2005年起，筆者觀察了分別采用VDLP和VTLP兩種聯(lián)合化療方案對成人ALL進行誘導分化治療的效果，旨在探討治療ALL的更優(yōu)方案，延長患者的生存期?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例均為2005年至2011年住院的初治ALL患者，均經(jīng)骨髓細胞學、臨床血常規(guī)、組織化學等方法確診，診斷標準參考文獻［3］。按使用化療方案隨機分為兩組。VDLP組22例，其中男15例，女 7例；年齡 19～57歲，平均（34.9±4.7）歲；L1型 5例，L2型11例，L3型6例。VTLP組24型，其中男16例，女8例；年齡 20～56歲，平均（33.9±5.1）歲；L1型 6例，L2型 14例，L3型4例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、治療前病理分型等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

VDLP組采用 VDLP方案，每療程28 d，長春新堿（VCR）1.5mg ／（m2·d），靜脈滴注，第 1，8，15，22 天；柔紅霉素（DNR）40mg／（m2·d），靜脈滴注，第 1～3，15 ～17 天；左旋門冬胺酰酶（L－Asp）6000 U ／（m2·d），靜脈滴注，第 19～28 天；強的松（Pred）40mg／d，口服，第 1～14 天，第 15 天開始逐漸減量。VTLP組采用VTLP方案，應用吡柔比星30mg／（m2·d）代替柔紅霉素，但VCR，DNR，Pred劑量、用法用VDLP方案。兩組均在誘導緩解期間行鞘內(nèi)注射地塞米松10 mg、甲氨蝶呤10mg，治療或預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。兩組輔助治療措施包括患者飯后用4%的碳酸氫鈉漱口，病房每天定時紫外消毒30min，大便后用1∶5000的K4MnO4坐浴預防感染；注意生命體征監(jiān)測，支持對癥治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，適時成分輸血，合理營養(yǎng)；化療后骨髓抑制期發(fā)熱、感染則予強有力的抗生素和粒細胞集落刺激因子（G－CSF）皮下注射，同時適當應用丙種球蛋白。

1.3 療效判定標準

療效評定按1987年全國白血病化學治療討論會制訂的標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR），以 CR 和PR合計為總有效；毒性反應按世界衛(wèi)生組織（WHO）標準判斷分級［4－5］。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者療效比較見表1?？梢姡瑑山M總有效率差異無顯著性。VDLP組15例CR患者中，有13例（86.67% ）需1個療程，需2個療程和3個療程各1例（6.67%），平均1.2個療程；達CR時間為 14～92 d，平均（32.6±16.3）d；持續(xù) CR 時間為（117.1±143.4）d。VTLP組18例CR患者中，有12例（66.67%）需1個療程，4例（22.22%）需2個療程，2例（11.11%）需3個療程，平均1.4個療程；達 CR 時間為 13～74 d，平均（21.4±6.8）d；持續(xù) CR時間為（187.1±164.3）d。可見，VTLP組達到 CR所需時間顯著低于 VDLP組（P＜0.05），且持續(xù) CR時間明顯長于 VDLP組（P＜0.05）。關(guān)于早期復發(fā)率，隨訪所有獲CR的患者12個月，結(jié)果經(jīng)相似鞏固治療，VDLP組累計復發(fā)率為53.33%（8／15），明顯高于 VTLP 組的 38.89%（7／18）（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

2.2 毒性反應及并發(fā)癥

血液學毒性反應：所有患者在治療過程中，最主要的不良反應為骨髓抑制，化療后均不同程度地出現(xiàn)血小板和外周血白細胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。VTLP組血小板輸注量高于VDLP組，粒細胞缺乏持續(xù)時間較VDLP組長，而且發(fā)生粒細胞缺乏時間早于VDLP組，但組間差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2 兩組患者化療后血小板輸注及外周中性粒細胞情況（ ±s）

表2 兩組患者化療后血小板輸注及外周中性粒細胞情況（ ±s）

組別VDLP組VTLP組粒細胞缺乏發(fā)生時間（d）15.67±5.7912.48±4.87血小板輸注量（U）12.22±3.9015.20±4.85粒細胞缺乏持續(xù)時間（d）8.46±4.5511.68±4.01

非血液學毒性反應：所有患者均有胃腸道反應，主要表為惡心嘔吐、上腹不適、納差等，經(jīng)對癥治療均得到緩解。VDLP組肝功能異常4例，手指發(fā)麻3例，脫發(fā)2例；VTLP組肝功能異常3例，手指發(fā)麻3例，脫發(fā)1例。兩組不良反應發(fā)生率分別為40.91%和29.17%，差異無顯著性。

并發(fā)癥：治療過程中，兩組均有繼發(fā)性感染發(fā)生，主要表現(xiàn)為口腔炎、呼吸道感染、肛周感染，其中VDLP組5例（22.73%），明顯少于VTLP組的10例（41.67%），VDLP組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 VTLP組（P＜0.05）。

3 討論

ALL是一種因不成熟的淋巴細胞克隆性擴增所致的惡性疾病，占兒童白血病的80%和成人白血病的20%［6］。確診ALL后，應迅速予以降低白血病細胞數(shù)量的治療，使患者在較短時間內(nèi)達到CR，以減少耐藥細胞株的產(chǎn)生，從而使患者得以持續(xù)CR或延長生存期［7］。目前，成人ALL主要采用多藥聯(lián)合和大劑量化療進行誘導緩解，但腫瘤細胞對常規(guī)化療藥物易產(chǎn)生耐藥性，因此必須探索具有不同作用機制且無交叉耐藥的化療藥物組合，以提高療效。

傳統(tǒng)的ALL誘導緩解方案多以VP（長春新堿＋地塞米松）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案化療，緩解率為50% ～70%。VDLP方案是在VP方案基礎(chǔ)上加用左旋門冬酰胺酶和柔紅霉素組成，本研究中采用短療程VDLP方案誘導治療成人ALL，總有效率高達86.36%，達CR 時間平均（32.6±16.3）d，持續(xù) CR 時間平均（117.1±143.4）d；VTLP方案是在VDLP方案基礎(chǔ)上改用吡柔比星代替柔紅霉素，本研究中其總有效率高達87.50%，達CR時間平均（21.4±6.8）d，持續(xù) CR時間平均（187.1±164.3）d，VTLP組誘導CR所需時間顯著短于VDLP組（P＜0.05），且持續(xù)CR時間明顯長于VDLP組（P＜0.05），與文獻［8－9］報道一致。VDLP和 VTLP 方案之所以有效，可能與以下因素有關(guān)：VP方案聯(lián)合蒽環(huán)類藥物及門冬酰胺酶，可使白血病細胞短期內(nèi)最大限度地迅速被殺滅，防止耐藥細胞的產(chǎn)生；左旋門冬酰胺酶可水解血中門冬酰胺，從而使缺乏合成門冬酰胺能力的淋巴系統(tǒng)腫瘤細胞生長得到有效地抑制，最終使腫瘤細胞消亡。

由于白血病細胞的細胞周期長、治療恢復慢，最常用蒽環(huán)類藥物的柔紅霉素會嚴重損傷正常造血細胞，不能對白血病細胞予以充分打擊，會造成心臟毒性和骨髓抑制等不良反應，故需采用更好的用藥方法或選用其他毒性較低的蒽環(huán)類藥物，以減少不良反應，提高療效［10］。吡柔比星為半合成蒽環(huán)類藥物，作用機制為嵌入腫瘤細胞的DNA，阻止核酸合成，導致腫瘤細胞死亡，心臟毒性小于柔紅霉素［11］。本研究結(jié)果顯示，對于成人初治ALL患者，VDLP和VTLP方案誘導化療的CR率并無顯著性提高，但CR所需時間顯著縮短，且VTLP組的持續(xù)CR時間明顯長于VDLP組（P＜0.05），這可能與吡柔比星骨髓抑制程度較柔紅霉素明顯有關(guān)；另外，VTLP組的累計復發(fā)率在12個月內(nèi)顯著低于VDLP組，且繼發(fā)感染率顯著高于VDLP組（P＜0.05），這可能與吡柔比星骨髓抑制發(fā)生早且恢復時間長有關(guān)，因此采用VTLP方案時應加強支持治療，預防感染，及時治療相關(guān)癥狀。

綜上所述，VTLP方案誘導成人ALL達CR所需時間短、持續(xù)CR時間長、復發(fā)率和不良反應少等優(yōu)點，可作為初治成人ALL的首選治療方案，值得臨床推廣。

參考文獻：

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