王義蘭

（重慶市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400070）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是因為腦表面或腦底血管破裂，血液流入蛛 網(wǎng)膜下腔所致，腦血管痙攣、腦積水和再出血是本病的主要并發(fā)癥［1－2］。其病情重、發(fā)展快且易復(fù)發(fā)，致殘率和病死率均高［3］。在控制血壓、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、稀釋血液等基礎(chǔ)治療之外，鈣通道阻滯劑尼莫地平可預(yù)防和治療腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷，從而降低致殘率和病死率［4］。我院對82例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取尼莫地平配合綜合護(hù)理治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月至2013年10月，我院收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者82例，診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，隨機(jī)分為兩組。對照組40例，男22例，女18例；年齡42～73歲，中位年齡56.3歲；發(fā)病24 h內(nèi)入院28例，發(fā)病24～72 h內(nèi)入院9例，發(fā)病72 h后入院3例；Hunt－Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級16例，Ⅳ級2例。治療組42例，男24例，女18例；年齡44～72歲，中位年齡58.6歲；發(fā)病24 h內(nèi)入院29例，發(fā)病24～72 h內(nèi)入院11例，發(fā)病72 h后入院2例；Hunt－Hess分級Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ級2例。給予尼莫地平治療并配合綜合護(hù)理。所有患者。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時間和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均絕對臥床，根據(jù)病情給予控制血壓、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、稀釋血液、脫水治療防止顱內(nèi)壓增高，止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等常規(guī)基礎(chǔ)治療，同時給予尼莫地平注射液（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055035，規(guī)格為20mL∶4mg）微量注射泵20mg／d靜脈泵注，持續(xù)10～14 d，后改為口服每次40mg，每日3次，持續(xù)3～4周。

1.3 護(hù)理方法

對照組給予基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理每日2次，并保持鼻飼管通暢，給予流質(zhì)食物，少食多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、低脂肪、高維生素、低鹽食物；監(jiān)測血壓，注意水、電解質(zhì)平衡，觀察體液滯留或不足；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生；痰多患者應(yīng)定時叩擊背部，霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出；開窗通風(fēng)保持空氣流通，每日用1∶2000 mg／L含氯消毒液抹桌面和拖地板，空氣消毒每日2次，并謝絕探視和陪客，減少感染機(jī)會。治療組給予以下綜合護(hù)理措施［5－8］。

心理護(hù)理：詳細(xì)向患者及家屬介紹頭痛是因為腦出血、腦組織水腫引起的顱內(nèi)高壓，以及腦血管痙攣和血液刺激腦膜所致，在治療進(jìn)程中，血液會吸收，頭痛也會逐步緩解。

保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染：患者頭偏向一側(cè)，隨時吸痰，操作時要準(zhǔn)確快速，輕柔無損傷，并嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸及對吸痰缺氧的耐受性，注意痰液的顏色、性質(zhì)、量，必要時做細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗。

高熱的護(hù)理：高熱是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見癥狀，可加重腦組織缺氧和神經(jīng)細(xì)胞的損害。首先給予物理降溫，以冰敷四肢大動脈處降溫，冰敷頭部以減少腦氧耗量。對于出汗量大者，應(yīng)及時更換床單和衣服，避免受涼。

功能鍛煉：早期康復(fù)護(hù)理可減少致殘率，鍛煉以擺放肢體的功能位和關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練為主。健側(cè)肢體在于肌力維持，重點強(qiáng)化訓(xùn)練偏癱肢體隨意運(yùn)動的誘導(dǎo)和選擇性分離運(yùn)動的訓(xùn)練。

觀察并發(fā)癥，防止再出血：密切觀察患者是否出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水和再出血等并發(fā)癥，其中再出血是患者致死、致殘的主要原因，應(yīng)重點觀察。任何引起血壓和顱內(nèi)壓升高的誘因，如咳嗽、用力排便、打噴嚏等均可誘發(fā)再出血。發(fā)作前患者常有先兆表現(xiàn)，如頭痛等，如患者在病情好轉(zhuǎn)過程中突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加重等病情變化，應(yīng)高度懷疑再出血可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況。參照全國第四屆腦血管病會議臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［9］：基本治愈為功能損傷評分減少90% ～100%；顯著進(jìn)步為功能損傷評分減少46%～89%；進(jìn)步為功能損傷評分減少18% ～45%；無變化為功能損傷評分減少或增多小于18%以內(nèi)。治療30 d后進(jìn)行評分，以前3項合計為總有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。兩組均無惡化和死亡病例。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損降低百分比比較（ ± s，% ）

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損降低百分比比較（ ± s，% ）

注：與對照組比較，*P＜0.05。下表同。

組別對照組（n＝40）治療組（n＝42）1 d 39.24±9.17040.28±10.133 d 56.33±11.9158.36±11.877 d 63.58±14.3265.75±15.2714 d 78.39±18.4280.67±20.1830 d 83.67±21.4289.04±22.16*

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血多系腦血管瘤或血管畸形破裂引起，是臨床常見的出血性腦血管病，病死率約為25%，即使存活，也有50%遺留不同程度的并發(fā)癥。本病致死、致殘的主要原因是再出血和腦血管痙攣，其中后者的發(fā)生率高達(dá)70%。腦血管痙攣常發(fā)生在出血后3～5 d，2～4周后逐漸消退，多數(shù)患者表現(xiàn)為延遲性腦缺血障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，也缺乏滿意的治療方法。尼莫地平是高選擇性作用于腦組織的一種鈣離子拮抗劑，可抑制鈣通道開放，抑制腦細(xì)胞自由基的產(chǎn)生；減少血管平滑肌的鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，防止因血管平滑肌持續(xù)收縮造成的血管痙攣。同時，尼莫地平還可增加側(cè)支循環(huán)供血，抑制血小板和內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)。此外，尼莫地平因脂溶性較強(qiáng)，可通過血－腦屏障，從而逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，降低腦循環(huán)阻力，減輕腦水腫。尼莫地平的主要不良反應(yīng)是低血壓，故治療時應(yīng)密切觀察血壓變化，調(diào)整藥速和藥量。研究表明，尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效良好［10－12］，采用口服及靜脈給藥療效相當(dāng)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者實施綜合護(hù)理是提高生活質(zhì)量的重要方法，可對患者治療過程中出現(xiàn)的問題給予及時指導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒，增加治療信心，從而緩解癥狀，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期康復(fù)護(hù)理配合臨床藥物治療，可降低患者致殘率，提高生活質(zhì)量。

總之，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用尼莫地平治療并配合綜合護(hù)理，可提高治療效果，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］安海霞.尼莫地平治療腦出血后梗死的臨床觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011（8）：226 －227.

［2］姚春明，于傳寶，李寶發(fā)，等.48例蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（7）：46.

［3］賈建平 .神經(jīng)病學(xué)［M］.第 6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：192－197.

［4］劉秀麗，徐殿芳，石雪松.尼莫通在治療蛛網(wǎng)膜下腔（SAH）出血的臨床護(hù)理［J］. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2000（9）：57.

［5］童秋英 . 重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理［J］. 江西醫(yī)藥，2007，42（12）：1202－1203.

［6］曹艷宏.蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（24）：3958 － 3959.

［7］張玉俠 . 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理 ［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（29）：6162－6163.

［8］潘瑞明.尼莫通治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（9）：124 － 125.

［9］ 王新德 . 各類腦血管病診斷要點［J］. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［10］劉學(xué)文，田步先，蔡愛民，等.尼莫地平2種給藥途徑治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］.中國藥房，2010，21（16）：1490－1492.

［11］李 潔.尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血40例［J］.中國藥業(yè)，2012，21（23）：40 － 41.

［12］楊國芳，曹冠柏.尼莫地平預(yù)防創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后所致的腦血管痙攣［J］. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，1998，3（1）：22 －23.