張東紅，肖昭光

（江西省遂川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 吉安 343900）

近年來，因人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及盆腔炎癥導致異位妊娠增多，其中以輸卵管妊娠最常見（占90%以上）［1］，且年齡趨于年輕化，未生育者增加。筆者將接受腹腔鏡保守手術＋術中甲氨蝶呤＋術后口服米非司酮聯(lián)合治療患側輸卵管的80例患者，與同期接受患側輸卵管切除術患者40例的臨床資料進行比較，并隨診了術后輸卵管通暢及宮內(nèi)妊娠、再次輸卵管妊娠情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月至2012年12月在我院接受手術治療且有生育要求的輸卵管妊娠患者120例，根據(jù)手術適應證分為兩組。保守手術患者為觀察組，80例［2］，患者有強烈生育要求，堅決要求保留患側輸卵管；對側輸卵管不理想或一側已切除者。切除輸卵管手術患者為對照組，40例，已生育且對側輸卵管外觀正常、無紅腫、無粘連；同側輸卵管再次妊娠或著床部位不允許保留者；患者強烈要求切除患側輸卵管；患側輸卵管不能修復和保留者。觀察患者組年齡21～33歲，平均24.7歲；輸卵管妊娠包塊直徑（3.0±1.2）cm；異位妊娠史者15例，其中9例已切除一側輸卵管。對照組患者年齡23～34歲，平均26.3歲；輸卵管妊娠包塊直徑（3.5±0.8）cm；異位妊娠史者8例，有3例為再次同側輸卵管妊娠。術前兩組患者一般資料相比，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

兩組均在全身麻醉＋插管下行腹腔鏡檢查確定手術方式。保守手術方法［3］：能從傘端暴露妊娠部位者，直接從傘端取出組織，用0.9%氯化鈉注射液沖凈創(chuàng)面后，用雙極電凝止血，對于壺腹部、峽部妊娠者充分暴露病灶著床部位，沿輸卵管最腫脹最薄處縱向切開，充分暴露妊娠物與輸卵管面，取出妊娠物，用0.9%氯化鈉注射液正壓沖洗干凈創(chuàng)面并用雙極電凝止血，若出血量多，創(chuàng)面止血不理想者，用雙極于輸卵管系膜內(nèi)血管電凝止血。對于有輸卵管傘端粘連或有盆腔粘連者，同時行粘連松解術，輸卵管傘端造口術＋成形術，并向腹腔倒入防粘連液防止再次粘連。

輸卵管切除術：鉗夾患側輸卵管，自傘端依次凝切輸卵管系膜到近子宮角部處，切斷輸卵管，充分電凝止血。

1.2.2 藥物治療方法

觀察組術中輸卵管妊娠部位局部注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，粉針劑，國藥準字H32026443，規(guī)格為每支1 g）100mg，術后給予米非司酮片（湖北葛人店人福藥業(yè)有限公司，國藥準字 H200333551，規(guī)格為每片 25mg）50mg，口服，每 12小時1次，每3天測血β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG），米非司酮用至血β－HCG降至正?；蚪咏r停藥，同時適當給予止血、抗感染藥物治療。對照組僅給予適當止血、抗感染治療。兩組于術后第2個月月經(jīng)干凈3～7 d后行子宮輸卵管碘油造影術，以觀察術后輸卵管通暢程度。

1.3 療效判定標準

生命體征正常，無腹痛、發(fā)熱、出血，術后3 d血β－HCG水平下降大于50%，或術后1周血HCG水平接近正常［4］，符合以上標準為手術成功。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 10.00統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術均成功，無中途轉開腹手術，詳見表1。可見，觀察組血β－HCG下降較慢，但其術后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率明顯增加，再次輸卵管妊娠率明顯下降。

表1 兩組患者臨床指標比較

3 討論

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，為抗代謝藥，可通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結合，抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾RNA、DNA、蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細胞分裂［4］。研究表明，應用甲氨蝶呤12min后可使滋養(yǎng)細胞內(nèi)葉酸在無活性狀態(tài)下積貯，1～24 h內(nèi)抑制細胞內(nèi)胸腺嘌呤核苷酸和嘌呤核苷酸的合成至滋養(yǎng)細胞死亡［5］。妊娠時滋養(yǎng)細胞處于增殖狀態(tài)，滋養(yǎng)細胞對甲氨蝶呤高度敏感，故胚胎或殘留胚胎容易被殺死。甲氨蝶呤注射后引起的改變有［6］：滋養(yǎng)細胞擴散表淺僅限于輸卵管黏膜層；著床部位滋養(yǎng)葉細胞增殖明顯下降，細胞增殖現(xiàn)象停止；著床部位下淋巴細胞數(shù)量減少，局部的免疫損傷效應受到抑制；臨床應用甲氨蝶呤后不增加再次妊娠的流產(chǎn)率。米非司酮是一種化學合成的甾體類藥物，具有強烈的抗孕激素活性與內(nèi)源性孕酮競爭結合受體，達到拮抗孕酮作用，使體內(nèi)黃體生成素（LF），卵泡刺激素（FSH），雌二醇（E2）處于低水平狀態(tài)，抑制了孕酮的活動，降低了體內(nèi)孕酮水平，使殘留的胚胎組織及蛻胚變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，導致黃體生成素下降，黃體萎縮，輸卵管內(nèi)殘留妊娠因失去孕激素支持而壞死［7］。

輸卵管妊娠保守手術的關鍵為胚胎清除及著床部位止血。對于小量創(chuàng)面出血可直接用雙極電凝止血，輸卵管黏膜受損后程度小，再次修復良好；對于面積較廣泛、量較大的創(chuàng)面出血，直接大面積用雙極電凝止血容易損傷輸卵管黏膜，形成疤痕，造成術后輸卵管狹窄或阻塞，增加再次輸卵管妊娠和不孕的幾率［8］。采用輸卵管妊娠下系膜內(nèi)血管電凝止血，既達到了良好的創(chuàng)面止血效果，又不影響術后輸卵管的修復，電凝血管后可迅速建立側支循環(huán)供應本側輸卵管，因此不會發(fā)生輸卵管壞死。直接取出或縱向切開輸卵管取出，清除胚胎組織，無論用何種方法都有可能造成少量滋養(yǎng)細胞殘留，這些持續(xù)生長滋養(yǎng)細胞可能存在于輸卵管管壁內(nèi)、肌層或與漿膜層之間，導致持續(xù)性異位妊娠或壞死后阻塞輸卵管，應用甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合治療后，可使殘留的妊娠組織停止代謝，致使其壞死、溶解。防止術后輸卵管粘連堵塞，保持了輸卵管的功能和暢通，從而提高了術后宮內(nèi)妊娠率。

輸卵管妊娠過去大多采用輸卵管切除術，保守手術后持續(xù)性異位妊娠率明顯增多，容易導致出血再次手術，腹腔鏡本屬于微創(chuàng)手術，與常規(guī)開腹探查手術比較，盆腔粘連大大減少，應用腹腔鏡保守手術加甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合治療克服了術后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組2年宮內(nèi)妊娠率達到61.25%，1個月后輸卵管通暢率達到95.00%，2年再次輸卵管妊娠率為5.00%，盡管血β－HCG下降時間較長，但并不影響術后輸卵管修復，對于未生育且迫切要求生育的僅有一側輸卵管的患者，保留患者輸卵管并使其修復良好是治療關鍵，在腹腔鏡下保守手術聯(lián)合術中甲氨蝶呤、術后口服米非司酮治療，對此類患者無疑是一種最佳選擇。

參考文獻：

［1］王文慧，羅 新.異位妊娠保守治療的必要性與可行性［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（4）：194.

［2］陳宇芳.甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡保守手術治療異位妊娠42例［J］.中國藥業(yè)，2012，21（5）：83 － 84.

［3］謝 詠，王 剛.輸卵管妊娠患者腹腔鏡保守性手術，生育狀況及其影響因素分析［J］. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，6（9）：438 －443.

［4］杜經(jīng)英.MTX與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠34例分析［J］.安徽醫(yī)學，2009，23（2）：41 －42.

［5］張春燕.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠50例［J］.中國藥業(yè)，2013，22（1）：27 － 28.

［6］章雪珍，樊蘭娟.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠64例［J］.中國藥業(yè)，2013，22（1）：38 －43.

［7］馬建婷，邵華江，周麗芳，等.兩種內(nèi)窺鏡治療早期輸卵管妊娠的療效比較［J］. 實用婦產(chǎn)科雜志，2011，22（4）：219 －221.

［8］李志剛，冷金花，朗景和，等.腹腔鏡下治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2011，11（32）：653 －655.