胡春濤，陳仁軍

（安徽省滁州市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 滁州 239000）

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前，采取一定措施，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，以消除或減輕術(shù)后疼痛［1］。地佐辛注射液是苯嗎啡烷類衍生物，兼具阿片類激動(dòng)劑和拮抗劑作用的藥物，主要激動(dòng)分布于大腦、腦干和脊髓的κ－受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，目前已廣泛用于各種疼痛的治療［2］。痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）是一種利用吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜來(lái)治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法，其術(shù)后疼痛仍占一定比例。筆者將地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于PPH，觀察其對(duì)術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年9月至2013年9月?lián)衿谛蠵PH手術(shù)的患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男50例，女30例；年齡22～58歲；體重47～66 kg。排除正在使用或本研究開(kāi)始前1周內(nèi)曾使用喹諾酮類抗菌藥物、有阿片類藥物過(guò)敏史、支氣管哮喘史、消化道潰瘍史及嚴(yán)重肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者。以抓閹法將患者隨機(jī)分為兩組，各40例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、骶管局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝40）

1.2 方法

患者無(wú)術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，輸注乳酸林格氏液。多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、指脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉方法為單次骶管注入1.2%利多卡因18～20mL。排除穿刺過(guò)程中損傷骶管靜脈叢、回抽有血液或麻醉效果不佳而改為其他麻醉方法者。待麻醉效果確切后安放手術(shù)體位（折刀位）。觀察組患者靜脈緩慢注射地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格為1 mL∶5mg）5mg，對(duì)照組以相同速度靜脈注射相同容量0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中兩組患者麻醉效果滿意，均未用輔助藥。如患者術(shù)后疼痛而要求使用鎮(zhèn)痛藥，則肌肉注射曲馬多100mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者麻醉后血壓、呼吸頻率、SpO2、鎮(zhèn)靜程度及惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)情況。鎮(zhèn)靜程度評(píng)定以警覺(jué)－鎮(zhèn)靜（OAA／S）法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 2；以視覺(jué)模擬評(píng)分［3］（VAS）評(píng)估并記錄患者術(shù)后2，4，8，12，24 h疼痛情況；要求使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)；記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表2 警覺(jué)－鎮(zhèn)靜法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表3和表4。觀察組術(shù)后有3例（7.50%）、對(duì)照組有12例（30.00%）患者要求使用鎮(zhèn)痛藥，觀察組例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者循環(huán)、呼吸、鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)情況比較（n＝40）

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（ ± s，分）

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（ ± s，分）

組別觀察組對(duì)照組2 h 2.2±0.42.4±0.34 h 2.5±0.6*4.8±0.78 h 2.8±0.5*5.5±0.912 h 3.5±0.9*5.1±0.824 h 4.7±0.64.8±0.7

3 討論

PPH具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，可避免患者術(shù)后肛門狹窄、失禁等問(wèn)題，最大限度保留患者肛管直腸下段正常的局部解剖結(jié)構(gòu)，維持了正常精細(xì)排便功能［4］。但大多數(shù)患者仍存在不同程度的術(shù)后疼痛，原因包括部分病例合并肛裂；吻合口離齒狀線較近；放置擴(kuò)肛器時(shí)，肛門皮膚或肛門括約肌纖維斷裂；術(shù)中牽拉鉗夾肛管組織；排便時(shí)糞便沖擊吻合口；吻合釘直接刺激齒狀線附近的軀體神經(jīng)纖維，引起肛門疼痛等。術(shù)后疼痛不僅不利于患者及時(shí)康復(fù)，甚至?xí)斐陕孕g(shù)后疼痛（CPSP），從而導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。超前鎮(zhèn)痛是一種較為有效的減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量，從而進(jìn)一步提高患者滿意度的鎮(zhèn)痛技術(shù)。進(jìn)一步的研究表明，超前鎮(zhèn)痛能有效降低CPSP的發(fā)生率［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，骶管麻醉后，手術(shù)開(kāi)始前靜脈注射地佐辛5mg能顯著減輕PPH患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛，減少術(shù)后曲馬多的用量，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

目前用于超前鎮(zhèn)痛的藥物與技術(shù)主要有硬膜外鎮(zhèn)痛，局麻藥切口浸潤(rùn)，全身應(yīng)用N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）［6－7］，全身應(yīng)用阿片類藥物［8］。地佐辛主要激動(dòng)κ受體，僅微弱激動(dòng)δ受體；對(duì)μ受體具有激動(dòng)－拮抗雙重作用。因此，地佐辛鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，僅有輕度鎮(zhèn)靜作用，且呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)輕微。極少有欣快感、煩躁、焦慮等精神行為改變［9－10］。研究表明，10mg 地佐辛鎮(zhèn)痛效應(yīng)與10mg嗎啡、50mg哌替啶相當(dāng)，而其呼吸抑制效應(yīng)僅為噴他佐辛的 1 ／8［11］。汪昕等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射地佐辛0.2mg／kg能減輕腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期疼痛，減輕瑞芬太尼痛覺(jué)過(guò)敏，且無(wú)惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。師小偉等［13］發(fā)現(xiàn)，切皮前15min靜脈注射地佐辛5mg，能有效減少全髖置換術(shù)患者術(shù)后芬太尼用量。本研究進(jìn)一步證實(shí)，手術(shù)切皮前靜脈注射地佐辛具有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

但有關(guān)地佐辛用于超前鎮(zhèn)痛的劑量報(bào)道并不一致。趙江［14］的研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛鎮(zhèn)痛效應(yīng)與其劑量呈正相關(guān)；以相對(duì)較大劑量（0.2mg／kg）的地佐辛超前鎮(zhèn)痛可保證患者術(shù)后確切的早期鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)切皮前靜脈注射5mg或0.1mg／kg地佐辛是多數(shù)研究采用的劑量，該劑量下患者并無(wú)明顯的過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本研究未對(duì)不同劑量地佐辛的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)作進(jìn)一步研究，主要原因在于PPH手術(shù)時(shí)間較短、大劑量地佐辛必然伴隨有過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率增高的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、患者具體情況，選用合適的超前鎮(zhèn)痛地佐辛劑量。

地佐辛靜脈注射15min內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，半衰期為2.2～2.8h，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)至給藥后6 h。由于利多卡因骶管阻滯起效時(shí)間在10～15min以內(nèi)，故本研究中地佐辛給藥時(shí)間選擇在骶管阻滯起效以后，主要為了避免局部麻醉藥與地佐辛的協(xié)同效應(yīng)，以及地佐辛可能掩蓋骶管阻滯時(shí)／后局部麻醉藥毒性反應(yīng)。PPH手術(shù)時(shí)間較短，本研究中所有病例均在40min以內(nèi)完成手術(shù)，故可以保證術(shù)中地佐辛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)存在。

總之，切皮前靜脈注射地佐辛5mg，可有效減輕PPH手術(shù)患者術(shù)后疼痛，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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