徐正陽，袁祖國，任瑞平，聞炳基

（1.浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院放化療科，浙江 寧波 315040；2.中國人民解放軍第113醫(yī)院腫瘤科，浙江 寧波 315000）

化學(xué)治療（簡稱化療）誘導(dǎo)的惡心嘔吐（CINV）是腫瘤患者化療過程中常見的不良反應(yīng)，會(huì)對患者的情緒產(chǎn)生直接而明顯的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。化療時(shí)5－羥色胺受體（5－HT）阻斷劑與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低患者惡心和嘔吐的發(fā)生率，但仍有不少患者在使用高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療后出現(xiàn)惡心嘔吐。寧波鄞州人民醫(yī)院腫瘤放化療科和解放軍第113醫(yī)院腫瘤科于2012年1月至2013年1月對使用高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者，在5－HT阻斷劑與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上，對是否加用苯二氮類藥物地西泮患者惡心嘔吐的發(fā)生情況進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤病理診斷依據(jù)；使用大于50mg／m2的順鉑化療；年齡不低于18歲且不超過70歲；卡氏生活質(zhì)量評分（KPS）不低于70分；血常規(guī)、肝腎功能正常，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：血白蛋白不超過35.0 g／L；有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾??；有青光眼病史；有糖尿病、精神疾病病史；右側(cè)肺全切除術(shù)后。共入組150例患者，其中男97例，女53例；中位年齡53歲；KPS評分不低于80分140例（93.33%），KPS＝70分10例（6.67%）。將入組患者采用隨機(jī)抽簽法均分為對照組和試驗(yàn)組，各75例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 治療方法

兩組患者化療藥物按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案給藥。對于化療誘導(dǎo)的惡心嘔吐，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即格拉司瓊注射用3 mg靜脈滴注，地塞米松注射液5 mg靜脈注射；試驗(yàn)組在對照組治療方法基礎(chǔ)上加用苯二氮類藥物地西泮注射液5 mg靜脈注射。

1.3 療效及毒副反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

惡心嘔吐按發(fā)生時(shí)間分為急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐，前者定義為給化療藥物24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，后者定義為給化療藥物24 h至5 d內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。完全緩解定義為化療全過程未發(fā)生惡心嘔吐。惡心嘔吐的程度和化療毒副反應(yīng)按照抗癌藥物毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)），分為0～Ⅳ度。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.4 隨訪和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

入組的150例患者中，有3例隨訪脫失而未能參與評價(jià)，對照組2例，試驗(yàn)組1例；脫組的原因?yàn)榛熤谐霈F(xiàn)其他藥物過敏反應(yīng)、化療前出現(xiàn)呼吸道感染而終止化療和離院。采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類資料均以百分比進(jìn)行描述，組間樣本率的比較采用 χ2檢驗(yàn)；當(dāng)T＜5時(shí)，采用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

兩組臨床療效比較見表2，毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較見表3。

表2 兩組患者惡心嘔吐臨床療效比較［例（%）］

表3 兩組患者毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

在非血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)方面，試驗(yàn)組患者出現(xiàn)肝功能異常18例 （24.32% ），短暫嗜睡 6例 （8.11% ），尿素氮升高 10例（13.51%），肌酐異常4例（5.41%），對照組患者出現(xiàn)肝功能異常11例（15.07% ），短暫嗜睡 1例 （1.37% ），尿素氮升高 12例（16.44%），肌酐異常3例（4.11%），兩組各項(xiàng)毒副反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)方面，Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率試驗(yàn)組為 25.68% （19 ／74）和 4.05% （3 ／74）；對照組為30.14% （22 ／73）和 2.74% （2 ／73），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

較好地處理化療誘導(dǎo)的惡心嘔吐，不僅可改善患者的生活質(zhì)量，也可明顯增加患者對治療的依從性。發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)與化療方案中所用的藥物直接相關(guān)，目前的指南都建議將化療藥物的致吐強(qiáng)度分為高度（順鉑、環(huán)磷酰胺，90%）、中度（奧沙利鉑、阿糖胞苷，30% ～90%）、低度（長春堿類、白消安，＜10%）致吐風(fēng)險(xiǎn)4類，括號中的百分比為給予預(yù)防性止吐治療后仍發(fā)生惡心嘔吐的患者比例［1］。由于針對惡心嘔吐的治療方法有限，故給予預(yù)防措施是提高患者生活質(zhì)量的最佳方式之一［2］，且預(yù)防性止吐方案必須在化療開始前實(shí)施。臨床研究已證實(shí)，所有接受中度和高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的患者均可從止吐治療中獲益［3－4］，5－HT受體阻斷劑與糖皮質(zhì)激素類藥物如地塞米松聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低患者惡心嘔吐的發(fā)生率，是目前化療止吐治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇之一［5］。在使用高度致吐性化療之前，盡管按照美國腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）指南或其他指南進(jìn)行了預(yù)防性止吐治療，仍約有30%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐。

惡心嘔吐形成的機(jī)制非常復(fù)雜，但其確切機(jī)制目前仍不完全清楚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用。目前證據(jù)顯示，惡心嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)可能是產(chǎn)生惡心嘔吐的中樞機(jī)制。除中樞機(jī)制外，神經(jīng)遞質(zhì)及其受體也發(fā)揮著重要作用。在惡心嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)了超過30種的神經(jīng)遞質(zhì)，與化療誘導(dǎo)的惡心嘔吐關(guān)系最密切的包括5－HT、P物質(zhì)、大麻素、多巴胺、乙酰膽堿和組胺等［6－7］，其中5－HT發(fā)揮著重要作用，臨床廣泛應(yīng)用的5－HT3受體拮抗劑干預(yù)化療誘導(dǎo)的惡心嘔吐有顯著的效果已證實(shí)了這一點(diǎn)。不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的惡心嘔吐類型中的重要性存在差異。急性惡心嘔吐可能由5－HT起主導(dǎo)作用，延遲性惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制則較為復(fù)雜，化療誘導(dǎo)的細(xì)胞崩解和更新的增強(qiáng)伴隨著細(xì)胞炎癥因子的釋放，在其中也起著重要作用，臨床就是利用皮質(zhì)類固醇的抗炎效應(yīng)加以預(yù)防［8］。

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