李婷婷 ，樊 蓉 ，秦萌萌 ，葛鵬程 ，史國兵 ，趙慶春

（1.中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016； 2.沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是威脅人類健康的常見感染性疾?。?－2］，老年人尤其常見，且病情往往較重?，F(xiàn)就臨床藥師參與1例老年CAP患者的治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行介紹，探討在實(shí)際臨床工作中如何結(jié)合指南、文獻(xiàn)、患者病情特點(diǎn)等進(jìn)行個(gè)體化的用藥監(jiān)護(hù)。

1 病例資料

患者，女，80歲，住院15 d。感冒后出現(xiàn)咳嗽，無痰，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無寒戰(zhàn)、盜汗，伴全身乏力，于外院抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后仍發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，口服莫西沙星片半月，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療來沈陽軍區(qū)總醫(yī)院。既往患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年，雙下肢疼痛，影響活動(dòng)；青霉素皮膚過敏試驗(yàn)陽性。入院檢查示體溫38℃，血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）11.8 ×109／L、中性粒細(xì)胞比率（GR）84.3%，血清腦利鈉肽（BNP）1801.47 pg／mL。肺部CT提示雙肺下葉見散在斑片狀高密度影，邊緣略清楚，病灶周圍肺密度減低；局部胸膜略增厚；縱隔淋巴結(jié)腫大；肺動(dòng)脈干略增寬。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評分，Ⅱ級，英國胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評分（CURB－65評分）1分。入院診斷為雙肺肺炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。住院期間用藥情況見表1。

表1 住院期間患者抗感染相關(guān)用藥情況

2 治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗感染治療

2.1.1 初始抗感染藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇

病情：初始經(jīng)驗(yàn)性選用呼吸喹諾酮類的莫西沙星氯化鈉注射液。

用藥分析：根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］中不同人群CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議，老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌，初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物可選擇第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、β－內(nèi)酰胺類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類。故該患者選擇莫西沙星氯化鈉注射液作為經(jīng)驗(yàn)用藥。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：莫西沙星能阻斷心室肌細(xì)胞膜上快速激活的延遲整流鉀電流，而該電流抑制會(huì)使心肌復(fù)極時(shí)間及動(dòng)作電位時(shí)間延長，表現(xiàn)為QT間期延長。輕微的QT間期延長對于大多數(shù)人是安全的，但會(huì)隨年齡增大而延長［3］，尤其是老年、女性、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等患者更為敏感。該患者的BNP達(dá)1801.47 pg／mL，提示心功能較差，同時(shí)使用呋塞米片利尿，容易造成低鉀，從而間接導(dǎo)致QT間期改變。藥師提醒醫(yī)師為患者監(jiān)測心電圖、電解質(zhì)等指標(biāo)，且盡量避免聯(lián)合阿奇霉素、紅霉素、胺碘酮、索他洛爾、氟康唑等也能延長QT間期的藥物。喹諾酮類藥物還可能出現(xiàn)肌腱炎或肌腱斷裂，特別是該患者因多年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎使用激素治療，一旦出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時(shí)停藥并休息。

監(jiān)護(hù)小結(jié)：選用莫西沙星等喹諾酮類藥物，主要是根據(jù)該患者為老年女性，且心功能較差、基礎(chǔ)疾病等多種因素，應(yīng)監(jiān)護(hù)其對心臟及骨骼肌的不良反應(yīng)。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，應(yīng)在日常查房中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常狀況并提供幫助。在該病例中，被忽略的監(jiān)護(hù)點(diǎn)為患者入院前曾服用莫西沙星片半月未見好轉(zhuǎn)，喹諾酮類藥物極易產(chǎn)生耐藥，故再使用該藥可能效果不佳。藥師應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師初始抗感染不適合再用喹諾酮類藥物。因此在日后的臨床工作中，應(yīng)對患者既往及平素使用的所有藥物有所了解，以便更好地指導(dǎo)患者用藥。

2.1.2 病情變化及用藥調(diào)整

病情：入院第4天，藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，患者合格痰培養(yǎng)［4］可見肺炎克雷伯桿菌。停用莫西沙星氯化鈉注射液，改為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg靜脈滴注，每日3次。

用藥分析：臨床藥師會(huì)診后認(rèn)為，痰中菌量少，尚不能確定為責(zé)任致病菌，雖藥物敏感性試驗(yàn)提示對左氧氟沙星敏感，但患者體溫仍居高不下（38℃），且已使用莫西沙星多日，治療效果差?；颊邽楦啐g老年且雙肺多葉段病變，前期外院予多種抗菌藥物治療無效，故耐藥菌感染可能性大。臨床工作不能完全依賴藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)病情，多葉段病變符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，故更換為碳青霉烯類抗菌藥物。體外抗菌試驗(yàn)表明，該藥對肺炎克雷伯菌的抗菌活性較強(qiáng)［5］。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：亞胺培南西司他丁與其他廣譜抗菌藥物一樣，可引起胃腸道反應(yīng)、過敏、血液系統(tǒng)異常等不良反應(yīng)［6］，也可能引起紅斑、局部疼痛、約翰遜綜合征、皮疹、藥物熱等不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)注意觀察患者皮膚狀況，詢問是否有痛覺。該患者高齡應(yīng)特別注意神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，如肌陣攣、精神障礙、癲癇等，同時(shí)對腎功能指標(biāo)的變化也應(yīng)重視。未用該藥前，患者肌酐為68μmoI／L，使用3 d后肌酐為121μmoI／L，雖一直在正常范圍內(nèi)，但仍呈上升趨勢。

監(jiān)護(hù)小結(jié)：在老年患者使用亞胺培南西司他丁等碳青霉烯類藥物的治療中，藥師的關(guān)注點(diǎn)主要在胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)及精神癥狀等方面。

2.1.3 抗菌藥物的降階梯治療

病情：入院第7天，患者體溫恢復(fù)至正常，血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.4×109／L，GR 68.3%，抗感染效果顯著，但出現(xiàn)了惡心、腹瀉癥狀。停用亞胺培南西司他丁鈉粉針，改為哌拉西林鈉他唑巴坦粉針4.5 g，靜脈滴注，每日3次。

用藥分析：臨床藥師考慮到亞胺培南西司他丁的消化道不良反應(yīng)，建議醫(yī)師關(guān)注病情變化，及時(shí)降階梯治療［7］。哌拉西林他唑巴坦對革蘭陰性桿菌包括大部分產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感，對革蘭陽性菌也敏感。哌拉西林通過與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)胞壁異常、細(xì)胞形狀瓦解及細(xì)胞分裂受抑制，但這種效果依賴于藥物與靶蛋白的親和力，以及對β－內(nèi)酰胺酶降解的穩(wěn)定性。他唑巴坦為廣譜強(qiáng)效不可逆競爭性β－內(nèi)酰胺酶強(qiáng)力抑制劑，擴(kuò)大了哌拉西林的抗菌譜。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)各自的效果，取得良好的臨床療效，既能治療患者的肺炎癥狀，又能相對減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉發(fā)生過敏與其中含有半合成的廣譜青霉素哌拉西林鈉有關(guān)，還可能與靜脈給藥后藥物雜質(zhì)作為抗原或半抗原迅速進(jìn)入機(jī)體，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［8］。盡管患者皮膚過敏試驗(yàn)陰性，但既往有青霉素過敏史亦不能完全排除出現(xiàn)過敏的可能，尤其該患者為老年女性，且長期臥床、體質(zhì)較差，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。應(yīng)加強(qiáng)用藥時(shí)和用藥后的護(hù)理觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)后立即停藥，對癥處理，觀察病情變化，做好患者及家屬的心理護(hù)理［8］。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉每1 g哌拉西林含64mg（2.79mEq）鈉，可引起患者鈉總攝入量增加。應(yīng)定期測定患者血電解質(zhì)水平，該患者用藥后鈉離子有輕微升高，但處于正常范圍內(nèi)。

監(jiān)護(hù)小結(jié)：對于青霉素類抗菌藥物，過敏反應(yīng)是最應(yīng)關(guān)注的問題。應(yīng)做好對護(hù)士的指導(dǎo)，在臨床中及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象以便及時(shí)采取措施。

2.2 腹瀉的相關(guān)治療

病情：入院第6天，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，加用蒙脫石散3g口服，每日3次，固定及抑制消化道細(xì)菌。第8天，患者大便次數(shù)增多、稀便，便常規(guī)未見異常，潛血弱陽性，考慮為菌群失調(diào)。加用地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g及雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊420mg口服，每日3次對癥治療，泮托拉唑鈉腸溶片20 mg口服，每日2次抑酸治療。

用藥分析：地衣芽孢桿菌活菌膠囊通過好氧地衣芽孢桿菌消耗掉腸內(nèi)的氧氣，創(chuàng)造有利于益生菌生長的厭氧環(huán)境而發(fā)揮作用。雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊為長型雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌經(jīng)適當(dāng)配合而成的活菌制劑，三者組成了一個(gè)在不同條件下都能生長、作用快而持久的聯(lián)合菌群，在整個(gè)腸道黏膜表面形成一道生物屏障，阻止致病菌對人體的侵襲，抑制有害菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，維持人體腸道正常的生理功能。兩藥合用，在抗菌藥物治療的同時(shí)均能顯著減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，并縮短腹瀉的持續(xù)時(shí)間和腹瀉次數(shù)［9］。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：告知患者泮托拉唑鈉腸溶片與雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊合用可減弱后者療效，應(yīng)分開服用；蒙脫石散具有強(qiáng)大的吸附作用，應(yīng)與2種微生態(tài)制劑相隔2 h應(yīng)用。對于微生態(tài)制劑，可告知老年人或兒童等吞咽困難的患者服用時(shí)打開膠囊，將藥粉加入少量溫開水或奶液混合后服用。

監(jiān)護(hù)小結(jié)：在藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)中，應(yīng)特別注意并提醒特殊人群的服藥方式。

2.3 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

使用廣譜抗菌藥物后，革蘭陰性桿菌減少，腸道菌群紊亂，會(huì)發(fā)生腹瀉。幾乎所有抗菌藥物都有發(fā)生偽膜性結(jié)腸炎的報(bào)道。任何抗菌藥物誘導(dǎo)的偽膜性腸炎可表現(xiàn)為輕度至危及生命的嚴(yán)重、持續(xù)性腹瀉，癥狀可在抗菌治療期間或抗菌治療之后出現(xiàn)。因此，對于使用抗菌藥物后發(fā)生腹瀉的患者，應(yīng)考慮這一診斷。該患者考慮為抗菌藥物的胃腸道不良反應(yīng)，醫(yī)師雖未確診偽膜性腸炎，但給予了抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的對癥治療。高齡是一個(gè)易患因素［10］。該患者有基礎(chǔ)疾病、重癥肺炎、心功能差，且老年人由于本身腸道內(nèi)雙歧桿菌等正常菌群減少、免疫功能低下、消化功能減弱，加上廣譜抗菌藥物對腸道菌群的強(qiáng)大殺傷作用，使腸道的生態(tài)平衡遭到破壞，因此易發(fā)生腹瀉。發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素除與患者的年齡有關(guān)外，也與抗菌藥物使用種類和使用時(shí)間有直接關(guān)系。亞胺培南西司他丁鈉主要經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能不全時(shí)，藥物排泄緩慢，會(huì)使半衰期延長。該患者為老年人，由于腎體積縮小，腎功能減退，腎血流少，使得腎濾過率減少而影響藥物的排泄，引起藥物蓄積中毒，更易引起不良反應(yīng)。該藥胃腸道不良反應(yīng)最多見，一般腹瀉的時(shí)間是在用藥后3～8 d，每天3～10次，該患者腹瀉是在用藥3 d后，且每天4～5次，符合此特征。

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生受多種因素影響，合理使用抗菌藥物，控制廣譜抗菌藥物的使用，保持腸道微生態(tài)平衡，是防治的根本措施，同時(shí)可聯(lián)用蒙脫石散、小檗堿等對癥治療。

3 討論

臨床藥師主要針對該患者的病理生理特點(diǎn)及既往病史等綜合分析用藥情況，并結(jié)合藥物的選擇、調(diào)整、不良反應(yīng)、劑量、安全性等方面進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)揮了自身專業(yè)優(yōu)勢，優(yōu)化了患者的抗感染藥物治療過程。但對此患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)仍存在一些問題，如患者身患多種疾病，平日亦常規(guī)服藥，藥師未對使用所有藥品的相互作用進(jìn)行分析；臨床藥師不僅應(yīng)面對醫(yī)師與患者，還應(yīng)在臨床護(hù)士用藥指導(dǎo)中發(fā)揮作用，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的不同情況與護(hù)士溝通，交流藥物的配伍禁忌、輸液速度、不良反應(yīng)觀察等。因此，在今后的臨床工作中，臨床藥師更應(yīng)從個(gè)體化、整體化角度關(guān)注患者。

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