范積平，封茂燕，辛貴林

（山東省青島市骨傷科醫(yī)院，山東 青島 266021）

2012年，我院按照衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則”的要求，進一步加強了處方干預的工作力度，對存在的問題提出相應的整改措施，根據《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，制訂處方點評制度和處方點評量化標準，建立處方點評小組，每月隨機抽查100張門、急診處方并進行處方點評，對醫(yī)師處方行為及用藥合理性進行審核和評價。通過處方點評和有效干預，提高了醫(yī)院的處方質量及合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2012年1月至12月門、急診所有干預處方，每個月按比例間隔抽取100張，共1200張。

1.2 方法

點評小組主要由醫(yī)務科、門診部、院感科、藥事辦、藥劑科負責人組成。點評依據和標準為《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》有關規(guī)定、第 16 版《新編藥物學》［1］、2010 年版《中國藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書，以及衛(wèi)生部制訂的用藥指南和診治標準［2］。對抽取的處方逐項進行檢查分析，填寫“處方點評工作表”，然后進行匯總、分析。

處方基本情況分析：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數＝用藥品種總數／處方總數；國家基本藥物占處方用藥的百分率＝處方中基本藥物品種總數／用藥品種總數×100%；平均每張?zhí)幏浇痤~＝處方總金額／處方總數；注射劑使用百分率＝使用注射劑的處方數／處方總數×100%；抗菌藥使用百分率＝使用抗菌藥的處方數／處方總數×100%；藥品通用名占處方用藥的百分率＝處方中使用藥品通用名總數／用藥品種總數×100%。

不合理處方分析：不合理處方包括不規(guī)范、用藥不適宜及超常處方［2］。合理處方百分率＝合理處方總數／處方總數×100%；不合理處方百分率＝不合理處方總數／處方總數×100%。

2 結果與分析

2.1 結果

共點評2012年門、急診處方1200張，合理處方1152張，占總處方的96.00%；使用藥品總數為1920種，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N為1.6種，藥品通用名1908種，占處方用藥的99.37%；處方總金額為139836.00元，平均每張?zhí)幏?16.53元；國家基本藥物品種數814.4種，占處方總品種的42.42%；使用注射劑處方355.92張，使用率29.66%；使用抗菌藥物處方202.56張，抗菌藥物使用率16.88%。不合理處方48張，占4.00%，其中不規(guī)范處方40張，占不合理處方的83.33%，用藥不適宜處方8張，占不合格處方的16.67%，見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計

2.2 分析

2.2.1 不規(guī)范處方

處方前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范，如年齡寫“成”、科別不填寫等。

醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致，主要是醫(yī)師簽名字跡潦草，藥劑人員難以辨認，給審核處方或調配工作帶來不便。

藥師未對處方進行適宜性審核，表現在中、夜班單人值班調劑未執(zhí)行處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名。

未使用藥品規(guī)范名稱開具處方，如“奧硝唑”仍使用“奧諾星”，“枸鹽酸鉍鉀”仍使用“麗珠得樂”等。按《處方管理辦法》，醫(yī)師在開具藥品時必須使用藥品通用名。

藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚，如“硫酸氨基葡萄糖2合”，不能寫合，應規(guī)范書寫“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。醫(yī)師在開具藥品時需寫明該藥品的劑型、規(guī)格、數量和明確的用法用量等，以便藥師進行藥學審核和用藥交待，指導患者安全用藥。

用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句，不注明外用、口服、分幾次用法。

開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，如診斷寫“取藥”“開藥”“檢查”或用符號代替，“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”，診斷字跡模糊，辨認不清等。臨床診斷是明確與本次處方用藥相關的主要依據，醫(yī)師應當在處方上注明與本次處方用藥相關的主要臨床診斷，特殊情況暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫上某癥狀待查，如“腹痛待查”“發(fā)熱待查”等。

單張急診處方超過5種藥品的，一般在急診處方中出現，在搶救患者靜脈點滴時超過5種藥品。

藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名，如紅花注射液靜脈滴注 5～20 mL，用 5% ～10%葡萄糖注射液 250～500 mL或0.9%氯化鈉注射液250～500mL稀釋后使用，1日1次，個別醫(yī)師按照藥品宣傳材料、文獻報道開寫處方，1次30～40mL，盡管在藥品超劑量使用時注明原因和再次簽名，但醫(yī)師要嚴格掌握用法用量，按照藥品說明書推薦劑量、療程使用藥品，不得超劑量用藥，以免引起各方面的隱患。

2.2.2 用藥不適宜處方

用法、用量不適宜：包括1）醫(yī)師對藥品的劑型性質等認識不全面，造成用法、用量不當，如“硝苯地平控釋片sig.po.半片，qd”?？蒯屍菍λ幬镝尫乓笙鄬^高的制劑，在單位時間內有比較恒定的釋放劑量，以維持血藥濃度恒定，效力更持久。硝苯地平控釋片通常整片服用，不宜咬、嚼、掰斷藥片，其活性成分被吸收后，空藥片完整地經腸道排出。2）用藥頻次不規(guī)范，如克林霉素磷酸酯注射液靜脈滴注，成人應當1日0.6～1.2 g，分2～4次應用，但在門診處方中，經常是1日1次靜脈滴注1.2～2.4 g，忽視了血藥濃度、半衰期等藥物代謝問題，使藥物的療效受到影響。經點評，主要是患者依從性的原因，如患者在門診就醫(yī)時不愿接受分2次靜脈滴注，建議醫(yī)師將給藥頻次由“bid”改為“qd”使用。3）選用溶劑不當，如門冬氨酸鉀鎂注射液，按照藥品說明書應靜脈滴注1次10～20mL加入5%或10%葡萄糖注射液500mL中緩慢滴注，1日1次，醫(yī)師卻用0.9%氯化鈉注射液500mL滴注。屬于選用溶劑不當，其電解質溶液可能會產生藥物間的不相容性，只能用不含電解質的5% 或10% 葡萄糖注射液滴注。4）藥品未按規(guī)定稀釋到安全的濃度，如長春西汀注射液開始劑量為每天20mg，以后根據病情可增至每天30mg，加入500mL液體內緩慢滴注，長春西汀含量不得超過0.06 g／L，內科病房在使用中往往將長春西汀30mg加入250mL液體內，含量達到0.12 g／L，不注重藥品說明書上的警示，有引發(fā)溶血的可能性。

聯合用藥不適宜：如診斷為高血壓的患者，處方開具卡托普利和螺內酯?？ㄍ衅绽茄芫o張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少。當兩藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒［1］。

篩選的藥品與適應證不適宜：如診斷為心力衰竭的患者（女，68歲），處方開具酒石酸美托洛爾片口服。因心力衰竭患者禁用β－受體阻滯劑，故應先給予地高辛及利尿藥。又如，有痛風史頭暈待查患者（男，68歲），開具鹽酸丁咯地爾注射液、卡托普利片、苯溴馬?。⒓永桑┢?。因痛風患者用卡托普利可升高血尿酸濃度，從而有可能誘發(fā)或加重痛風發(fā)作［2］；同時，苯溴馬隆成人常用量為50mg，1日1次，而本處方用量為50mg，1日2次，且未考慮年齡因素及服用時間。

3 討論

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術和經濟等多方面的意義［3］。其書寫正確與否、用藥合理與否直接關系到患者的治療效果與生命安全。近年來，隨著《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)的頒布與實施，醫(yī)院藥學工作的模式發(fā)生了轉變，藥學服務在醫(yī)療工作的重要性日漸突出，開展處方點評工作已成為醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分。

我院按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，在藥物與治療學委員會領導下，制訂處方點評工作制度與干預措施，建立處方點評專家組和點評小組，每月對不合理處方進行統(tǒng)計與分析，點評與干預。從本年度門、急診處方點評分析及干預結果顯示，處方合格率基本保持在95%左右，平均處方金額、平均處方藥品種數和注射劑使用率等控制較好，在減輕患者經濟負擔和保障患者權益方面收到了很好的成效。通過處方點評和整改，在下半年后期被干預處方數逐漸下降，至2012年底，經門診藥師認真審核并及時反饋整改的不合理處方數由年初1月215張（次）降至48張（次），降幅達77.67%。藥品不規(guī)范用名，處方無醫(yī)師簽名等現象都明顯降低，進一步提高了處方質量。

根據1年來醫(yī)院處方的統(tǒng)計分析發(fā)現，目前存在的問題主要是醫(yī)師對處方用藥重視程度、合理用藥的知識欠缺，導致了不規(guī)范和不合理處方的出現。按照醫(yī)院藥事管理工作的整體布置，醫(yī)院各相關職能部門將采取以下措施：加大全院合理用藥宣傳，加強門、急診處方檢查力度，堅決執(zhí)行處方點評制度，發(fā)現不合理用藥及不規(guī)范處方及時干預；醫(yī)院把處方質量與科室、醫(yī)生的經濟掛鉤，從行政管理角度加大治理；醫(yī)院從引進先進的現代化醫(yī)院管理技術入手，提高管理水平，如電子處方系統(tǒng)的引入，達到提高處方質量與合理用藥水平，保證患者用藥安全的目的。

參考文獻：

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局 .處方管理辦法（試行）［Z］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］26 號，2004.

［3］張安年，梁民琦，劉元偉.臨床常見非合理用藥［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：16.