蔡亞敏，琚玲麗

（中國人民解放軍第一六三醫(yī)院，湖南 長沙 410003）

防御性醫(yī)療是指醫(yī)生為患者檢查、治療的目的不完全是出于患者診斷、治療的需要，而是為了保護(hù)自身免受責(zé)難，以應(yīng)對可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟。如果防御性醫(yī)療繼續(xù)持續(xù)下去，而醫(yī)生采取明哲保身的態(tài)度，患者將面臨更多不必要的檢查，這對醫(yī)療資源也是一種消耗和浪費(fèi)［1］。部隊(duì)退休人員實(shí)施全額醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，部隊(duì)退休人員住院費(fèi)用高，防御性醫(yī)療現(xiàn)象仍然存在。為此，筆者對某綜合性醫(yī)院部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療與公務(wù)員醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析評價(jià)，為抑制住院防御性醫(yī)療和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱長沙市某三甲醫(yī)院2009年至2012年全部住院患者病案，收集相關(guān)資料。為保證部隊(duì)與地方醫(yī)?；颊哔Y料的可比性，在選擇研究對象時(shí)，排除以下患者：年齡小于60歲的住院患者；健康體檢者；24 h內(nèi)出院或住院時(shí)間超過3個(gè)月患者；住院費(fèi)用不足7000元的住院患者；女性；非公務(wù)員醫(yī)保。經(jīng)上述處理，共納入病例1795例。

1.2 方法

以Excel軟件記錄病例資料，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級資料行Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查的1795例住院患者中，部隊(duì)退休人員免費(fèi)醫(yī)療患者975例，均為男性，年齡60～92歲，平均（77.1±11.2）歲；公務(wù)員醫(yī)?；颊?20例，均為男性，年齡60～94歲；平均（78±12.1）歲。兩組患者在年齡、療效上具均衡性。

2.2 各項(xiàng)住院費(fèi)用及其構(gòu)成

部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療患者住院總費(fèi)用明顯高于公務(wù)員醫(yī)保患者（P＜0.01）；在住院總費(fèi)用里，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)所占比例較大（公務(wù)員醫(yī)?；颊?8.01%，部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療患者78.58%）；在公務(wù)員醫(yī)?；颊咧校召M(fèi)數(shù)目多少依次為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)，在部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療患者中依次為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)。4項(xiàng)費(fèi)用在兩類患者間均存在明顯差異（P＜0.05）。其中部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用是公務(wù)員醫(yī)保患者的2倍。見表1。

3 討論

本次調(diào)查中，部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療與公務(wù)員醫(yī)保兩類患者的治療效果無明顯差異，部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療患者藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等比公務(wù)員醫(yī)?；颊吒撸≒＜0.05）。原因可能為：1）患者主觀因素。部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療因住院費(fèi)用全部由軍費(fèi)支付，部分患者抱著“不用白不用”的心理，要求醫(yī)師處方保健藥、營養(yǎng)藥，造成藥品費(fèi)用增加。2）醫(yī)師為了避免牽扯官司，即使是極小概率的疾病，也要逐項(xiàng)排查。只憑經(jīng)驗(yàn)無法完全保證不漏診、誤診，只能依靠檢查數(shù)據(jù)的支持。另外，醫(yī)患關(guān)系的緊張局面及患者維權(quán)意識的提高直接催生了防御性醫(yī)療。2002年實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定確立了“舉證責(zé)任倒置”原則，把遭遇醫(yī)療糾紛的醫(yī)師假設(shè)為失職者，醫(yī)師必須拿出證據(jù)證明自己盡了責(zé)。有了這樣的假設(shè)前提，為求自保，醫(yī)師便會傾向于開具更多檢查單和更多昂貴的新藥。在這樣的現(xiàn)實(shí)背景下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免醫(yī)療糾紛，更加注重風(fēng)險(xiǎn)管理，甚至以行政手段要求醫(yī)務(wù)人員采取防御性醫(yī)療措施。

表1 部隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療與公務(wù)員醫(yī)?；颊哔M(fèi)用構(gòu)成［元（%）］

綜上所述，部隊(duì)免費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用過高及其結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象是客觀存在的。藥品費(fèi)用是構(gòu)成住院醫(yī)療費(fèi)用的主要成分，控制是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目的之一就是控制藥品費(fèi)用。改革開放以來，國外大量的高、精、尖儀器設(shè)備引進(jìn)國內(nèi)，新特貴藥品、進(jìn)口藥品在臨床上的使用越來越普遍。造成普遍存在技術(shù)濫用、昂貴藥品濫用的不良現(xiàn)象，這是我國醫(yī)院改革中一道尚未克服的難題，但如何控制醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用，使之保持在合理范圍，在世界各國都是醫(yī)改的疑難問題，成熟國家一般都會引入第三方制約力量以控制醫(yī)療費(fèi)用［2］。美國是主導(dǎo)商業(yè)醫(yī)保的國家，有專業(yè)組織和人員對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行鑒定，確定其服務(wù)和費(fèi)用的合理性，避免防御性醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁給自己。通過引入第三方制約力量，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制可以通過博弈而形成。通過審核以明晰化，最后政府財(cái)政有針對性地補(bǔ)貼，一方面可以扶持公益醫(yī)療服務(wù)，另一方面也可以有效控制成本，控制醫(yī)療費(fèi)用，避免防御性醫(yī)療［3］。國內(nèi)有關(guān)學(xué)者提出了相關(guān)建議［4］：應(yīng)適度加大國家的財(cái)政投入，提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值；建立各種疾病的診療指南，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、評估指標(biāo)和管理體系；應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)；完善醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行薪金制，切斷醫(yī)生收入與服務(wù)提供量的直接關(guān)系。提倡適度醫(yī)療，力爭診療最優(yōu)化。建立控制防御性醫(yī)療的量化指標(biāo)體系，以“零缺陷”質(zhì)量管理為契機(jī)；控制防御性醫(yī)療。以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)并不一定能降低醫(yī)療費(fèi)用，只有改進(jìn)政府衛(wèi)生投資模式，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的理性回歸。

參考文獻(xiàn)：

［1］費(fèi) 菲.防御性醫(yī)療－過度醫(yī)療的又一助力［J］.首都醫(yī)藥，2010，1（1）：24 － 25.

［2］王慶宏，毛 瑛，田玉兔，等.不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（4）：24 －27.

［3］王 麗，楊小明.過度醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)因素分析［J］.國外醫(yī)學(xué)：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊，2010，27（1）：46 －47.

［4］鄭 鍇，陳 爽.過度醫(yī)療研究進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，3（30）：271 － 272.