何紅波 周燕玲 曾奕彬 黃偉杰 梁莉 陳宇薇 張杰 歐玉芬 常青

精神分裂癥住院天數(shù)的影響因素及其臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)☆

何紅波*周燕玲*曾奕彬*黃偉杰*梁莉*陳宇薇*張杰*歐玉芬*常青*

目的 分析精神分裂癥患者臨床特征對(duì)住院天數(shù)的影響，探討患者住院天數(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為臨床診療及預(yù)后提供參考依據(jù)。方法在廣州市腦科醫(yī)院精神科納入236例精神分裂癥患者，入院1周內(nèi)及出院前1周采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）、自知力和治療態(tài)度問(wèn)卷（insight and treatmentattitudes questionnaire，ITAQ）及藥物態(tài)度清單（drug attitude inventory，DAI）分別評(píng)估患者精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度。分析住院天數(shù)與社會(huì)人口學(xué)資料、入院時(shí)的PANSS分、ITAQ分、DAI分，以及各量表出入院分?jǐn)?shù)差值的殘差之間關(guān)系。結(jié)果患者病程（r=0.199，P=0.002）和入院時(shí)PANSS陰性癥狀分（r=0.180，P=0.006）分別與住院天數(shù)呈正相關(guān)。線(xiàn)性回歸分析顯示病程（β=0.010，P=0.030）及入院時(shí)PANSS陰性癥狀分（β=0.286，P= 0.010）與住院天數(shù)相關(guān)聯(lián)。結(jié)論病程、入院時(shí)PANSS陰性癥狀水平是精神分裂癥患者住院天數(shù)長(zhǎng)短的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡早采取積極的綜合治療方法以改善患者陰性癥狀對(duì)縮短住院天數(shù)有重要意義。

精神分裂癥 住院天數(shù) 臨床特征 預(yù)測(cè)指標(biāo)

西方國(guó)家對(duì)精神分裂癥患者的治療模式已經(jīng)由住院治療轉(zhuǎn)為社區(qū)治療為主輔以急性期短暫住院治療，其平均住院天數(shù)為10 d左右[1-2]。而國(guó)內(nèi)目前的治療模式仍以住院治療為主，平均住院天數(shù)為39～78 d不等[3-4]。我國(guó)精神衛(wèi)生法實(shí)施后，自愿住院的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，有學(xué)者預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似西方國(guó)家“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”后精神疾病患者住院天數(shù)縮短的情況[5]。在社區(qū)服務(wù)體系尚未健全的情況下，住院天數(shù)縮短不當(dāng)可能會(huì)引起精神疾病患者預(yù)后不良[5]，因此對(duì)住院天數(shù)影響因素的研究將非常有助于臨床醫(yī)師根據(jù)病情對(duì)住院天數(shù)作出合理的調(diào)整。本研究分析精神分裂癥患者的精神癥狀、自知力、服藥態(tài)度等臨床特征對(duì)住院天數(shù)的影響，探討住院天數(shù)的臨床影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象來(lái)自2012年7月至2013年7月于廣州市腦科醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥患者。同一普通病房中所有精神分裂癥患者的治療是同等目標(biāo)、方法，按常規(guī)臨床路徑進(jìn)行基于評(píng)估的規(guī)范化治療流程?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～65歲；③監(jiān)護(hù)人或患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)，同意加入此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病，或持續(xù)興奮躁動(dòng)、顯著認(rèn)知功能損害而影響量表評(píng)估的患者；住院天數(shù)少于1周的非正常出院患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者239例，剔除其中住院天數(shù)為1d、3d、6d的患者各1例，共納入236例患者。其中男127例（53.8%），女109例（46.2%）；年齡18～64歲，平均（35.0±12.4）歲；首發(fā)年齡16～35歲，平均（26.4±9.3）歲；受教育年限6～18年，平均（11.1± 3.1）年；病程1～372月，平均（116.9±111.9）月；既往住院次數(shù)：49例（20.8%）患者為0次，45例（19.1%）為1次，25例（10.6%）為2次，其余117例（49.6%）為3次及以上；住院天數(shù)8～242 d，平均（64.0±39.8）d。

1.2 研究工具與評(píng)估方法所有入組的患者在入院1周內(nèi)及出院前1周進(jìn)行精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度的評(píng)估。精神癥狀采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）[6]進(jìn)行評(píng)定。自知力采用自知力和治療態(tài)度問(wèn)卷（insight and treatment attitudes questionnaire，ITAQ）[7]評(píng)估，ITAQ由11個(gè)條目組成，主要評(píng)價(jià)精神分裂癥患者對(duì)疾病及對(duì)治療的認(rèn)識(shí)，每個(gè)條目采用3級(jí)計(jì)分制（0～2分分別表示對(duì)該問(wèn)題無(wú)認(rèn)識(shí)、部分認(rèn)識(shí)、完全有認(rèn)識(shí)），總分越高則自知力越好。評(píng)價(jià)精神分裂癥患者對(duì)服藥的態(tài)度采用服藥態(tài)度清單（drug atitude inventory，DAI）[8]，該量表來(lái)自美國(guó)抗精神病藥物臨床干預(yù)有效性的研究（Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness，CATIE），由美國(guó)耶魯大學(xué)精神科Rosenheck教授提供[9]，廣州市腦科醫(yī)院周燕玲醫(yī)師翻譯，何紅波醫(yī)師校訂，郭耀光醫(yī)師反向翻譯，最后由Rosenheck教授校訂，見(jiàn)附錄。該量表為患者自評(píng)量表，由10項(xiàng)條目組成，其中6項(xiàng)為正向問(wèn)題（回答“正確”計(jì)1分，“錯(cuò)誤”計(jì)-1分），4項(xiàng)為反向問(wèn)題（回答“正確”計(jì)-1分，“錯(cuò)誤”計(jì)1分），分?jǐn)?shù)越高則對(duì)藥物治療態(tài)度越好，依從性越高。該量表經(jīng)測(cè)試，在本研究的236例精神分裂癥患者中Cronbach'sα值為0.749，反映該量表具有較好的內(nèi)部一致性。

為排除患者入院時(shí)精神癥狀、自知力、服藥態(tài)度及年齡、病程等因素基線(xiàn)水平差異的影響，住院治療的療效評(píng)估采用出入院PANSS、ITAQ、DAI分?jǐn)?shù)差值（入院分-出院分）的殘差。殘差通過(guò)線(xiàn)性回歸（分別以各量表出入院分?jǐn)?shù)差值作為因變量，以人口學(xué)資料和相應(yīng)量表的入院評(píng)分作為自變量）計(jì)算獲得。

患者入組及PANSS和ITAQ的評(píng)估均由9名具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師完成，研究開(kāi)始前經(jīng)過(guò)量表一致性培訓(xùn)，對(duì)15例精神分裂癥患者進(jìn)行PANSS和ITAQ評(píng)估的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlations coefficient，ICC）分別為0.96和0.91。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS l7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊呷朐号c出院時(shí)各量表得分比較，以及PANSS陽(yáng)性癥狀分與陰性癥狀分變化值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。根據(jù)既往住院次數(shù)將患者分為4組（0次、1次、2次、3次及以上組），住院天數(shù)組間比較使用單因素方差分析。將住院天數(shù)分別與社會(huì)人口學(xué)資料、臨床資料、入院時(shí)PANSS分、ITAQ分、DAI分，及各量表出入院分?jǐn)?shù)差值的殘差進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。住院天數(shù)為左偏態(tài)分布，進(jìn)行對(duì)數(shù)（ln）轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，以ln（住院天數(shù)）為因變量，與住院天數(shù)相關(guān)的變量為自變量，進(jìn)一步采用線(xiàn)性回歸分析住院天數(shù)的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者入院與出院時(shí)量表得分患者出院時(shí)PANSS陽(yáng)性癥狀分（t=25.981，P＜0.001）、陰性癥狀分（t=13.363，P＜0.001）、一般精神病理癥狀分（t= 25.585，P＜0.001）均較入院時(shí)減少?；颊叱鲈簳r(shí)ITAQ分（t=-17.041，P＜0.001）和DAI分（t=-6.024，P＜0.001）較入院時(shí)增加。見(jiàn)表1。

患者住院期間PANSS陽(yáng)性癥狀下降（11.2± 6.7）分，陰性癥狀下降（5.1±5.8）分，配對(duì)t檢驗(yàn)示，陽(yáng)性與陰性癥狀分變化值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.944，P＜0.001）。

2.2 不同既往住院次數(shù)患者住院天數(shù)既往住院次數(shù)為0次、1次、2次、3次及以上的患者分別為49例、45例、25例及117例，平均住院天數(shù)分別為（62.4±39.0）d、（78.8±47.9）d、（69.2±41.6）d及（58.6±35.4）d。單因素方差分析結(jié)果顯示各組住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=2.947，P=0.034）。

表1 患者入院與出院時(shí)各量表得分（±s）

表1 患者入院與出院時(shí)各量表得分（±s）

1）與入院時(shí)比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.001

評(píng)估時(shí)間入院時(shí)出院時(shí)n 236 236 PANSS總分93.3±15.5 63.6±15.41)陽(yáng)性癥狀分24.3±6.6 13.3±4.41)陰性癥狀分23.9±7.7 18.8±6.71)一般精神病理癥狀分45.1±8.5 63.6±15.41)ITAQ 5.8±5.2 11.5±5.91)DAI 0.9±4.4 3.3±3.41)

2.3 臨床資料與住院天數(shù)的相關(guān)性住院天數(shù)與病程（r=0.199，P=0.002）、入院時(shí)PANSS陰性癥狀分（r=0.180，P=0.006）呈正相關(guān)，而患者年齡、受教育年限、病程、入院時(shí)PANSS陽(yáng)性癥狀分、一般精神病理癥狀分、ITAQ分、DAI分及各量表出入院分?jǐn)?shù)差值的殘差與住院天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（均P＜0.05）。

2.4 住院天數(shù)影響因素住院天數(shù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，線(xiàn)性回歸分析示，病程（β=0.010，標(biāo)準(zhǔn)化β=0.140，P=0.030）及入院時(shí)PANSS陰性癥狀分（β=0.286，標(biāo)準(zhǔn)化β=0.167，P=0.010）與住院天數(shù)相關(guān)聯(lián)。該回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.959，P=0.003），確定系數(shù)R2為0.049。見(jiàn)表2。

表2 住院天數(shù)影響因素的線(xiàn)性回歸分析

3 討論

精神分裂癥是慢性遷延性疾病，隨著病程延長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作容易導(dǎo)致慢性化轉(zhuǎn)歸和衰退，陽(yáng)性癥狀的嚴(yán)重程度下降，陰性癥狀日益加重。報(bào)道稱(chēng)總病程20年以上慢性精神分裂癥患者中，重度及極重度精神殘疾者占86.1%[10]。目前抗精神病藥物治療陰性癥狀比陽(yáng)性癥狀效果更差，起效更慢[11]。本組患者住院期間PANSS陽(yáng)性癥狀改善值高于陰性癥狀改善值，說(shuō)明陰性癥狀在住院過(guò)程改善程度不如陽(yáng)性癥狀明顯。因此，陰性癥狀的改善需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間，這與國(guó)外研究報(bào)道的精神分裂癥患者入院時(shí)陰性癥狀嚴(yán)重會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)的結(jié)果一致[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者入院時(shí)陽(yáng)性癥狀、一般精神病理癥狀、自知力、服藥態(tài)度，以及住院過(guò)程中精神癥狀、自知力、服藥態(tài)度的改善程度等，均不影響患者的住院天數(shù)。目前精神分裂癥患者急性期治療以藥物為主，多數(shù)抗精神病藥物在使用2～6周時(shí)起效，而延長(zhǎng)住院時(shí)間可能并不能繼續(xù)明顯改善患者的精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度。國(guó)外已有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者住院前2周的早期療效與使用抗精神病藥物的種類(lèi)及劑量無(wú)關(guān)，而早期療效好能預(yù)測(cè)急性期住院治療效果好，且慢性化可能性低[14]。

本研究線(xiàn)性回歸分析顯示，病程和入院時(shí)陰性癥狀是住院天數(shù)的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。經(jīng)反對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，病程每增加1月，住院天數(shù)增加1.0 d；入院時(shí)PANSS陰性癥狀分每增加1分，住院天數(shù)增加1.3 d。然而，該回歸模型確定系數(shù)僅為0.049，即病程與入院時(shí)的陰性癥狀水平對(duì)住院天數(shù)變異度（variances）的解釋度僅為4.9%，這提示病程和入院時(shí)精神癥狀等臨床特征或許并不是影響住院天數(shù)的最重要因素，這與國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[12-13]。有研究認(rèn)為治療費(fèi)用來(lái)源、家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況、家屬關(guān)心程度、是否強(qiáng)制性入院等社會(huì)因素也會(huì)影響住院天數(shù)[15-16]。本課題組的其他研究也發(fā)現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療患者住院天數(shù)最長(zhǎng)，而自費(fèi)醫(yī)療患者住院天數(shù)最短[17]。

本研究數(shù)據(jù)僅來(lái)自一家醫(yī)院，且以封閉病房為主，研究結(jié)果是否適用于其他醫(yī)院或開(kāi)放病區(qū)尚有待研究。此外，本研究主要評(píng)估精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度等臨床特征對(duì)住院天數(shù)的影響，沒(méi)有綜合考慮其他因素，如藥物種類(lèi)與劑量、藥物不良反應(yīng)、住院相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、家屬負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持系統(tǒng)等，并且沒(méi)有隨訪(fǎng)評(píng)估住院天數(shù)對(duì)復(fù)發(fā)、再入院的影響，下一步研究需要采取更全面的評(píng)估方法，以探索影響住院天數(shù)的主要因素。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，病程和入院時(shí)的陰性癥狀水平是精神分裂癥患者住院天數(shù)的臨床影響因素，臨床上需要對(duì)這部分患者盡早采取積極的綜合治療方法來(lái)改善患者陰性癥狀，進(jìn)而縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者早日回歸社會(huì)，也為精神衛(wèi)生法實(shí)施之后可能出現(xiàn)的住院天數(shù)變化提供更多的理論依據(jù)和思考。

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附錄

服藥態(tài)度清單（DrugAltitudeInventory,DAI）

說(shuō)明：此調(diào)查問(wèn)卷的目的是為了獲得您關(guān)于使用精神病藥物治療的觀(guān)點(diǎn)和您服用這些藥物的經(jīng)驗(yàn)感覺(jué)。閱讀下面的每一項(xiàng)陳述并判斷與您的實(shí)際情況是否相符。如果陳述是相符合的，或大部分是符合的，在“正確”打鉤。如果陳述是不符合的，或通常是不符合的，在“錯(cuò)誤”打鉤。

請(qǐng)回答所有問(wèn)題，如果某項(xiàng)陳述不符合，請(qǐng)用自己的語(yǔ)言寫(xiě)上，判斷陳述是否大部分符合或大部分不符合。記得把你自己的意見(jiàn)寫(xiě)上?；卮馃o(wú)正確與否之分。在每條項(xiàng)目上不要花太多時(shí)間。

每項(xiàng)陳述僅適用于精神病治療藥物。

R749.3

A

2014-01-26）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.012

☆國(guó)家精神科臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目子項(xiàng)目基金（編號(hào)：201201-001）；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技基金（編號(hào)：20131A011083）

*廣州市腦科醫(yī)院（廣州510370）